Anamnesis

ANAMNESIS

Terjemahan dari Bates' Guide Physical Examination and History Taking Eight Editiom. Lippincott Williams and Wilkins oleh Husnul Mubarak,S.Ked

I. Pendahuluan

Anamnesis merupakan kumpulan informasi subjektif yang diperoleh dari apa yang dipaparkan oleh pasien terkait dengan keluhan utama yang menyebabkan pasien mengadakan kunjungan ke dokter. Anamnesis diperoleh dari komunikasi aktif antara dokter dan pasien atau keluarga pasien. Anamnesis yang baik untuk seorang dewasa mencakupi keluhan utama, informasi mengenai kelainan yang dialami sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat keluarga, dan informasi mengenai keadaan tiap sistem tubuh pasien. 

Sebagai seorang dokter, anda akan membutuhkan keterampilan interpersonal yang dibutuhkan seriap hari dengan variasi yang unik dan beragam. Tidak seperti percakapan sosial, dimana anda memaparkan kebutuhan dan minat anda sendiri, anamnesis bertujuan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien. Komunikasi dan menjalin hubungan terapeutik dengan pasien merupakan suatu keterampilan yang sangat berharga dalam perawatan primer. Pada mulanya, anda akan berfokus untuk mengumpulkan informasi sebanyak-banyaknya dan secara bersamaan, anda menggunakan teknik untuk mengembangkan kepercayaan pasien terhadap anda. Menciptakan interaksi supportif akan mempercepat pengumpulan informasi dan memicu pasien untuk memberikan penjelasan yang menyeluruh. Hal tersebut merupakan bagian terpenting dari proses terapeutik.

Sebagai dokter yang memfasilitasi wawancara pada pasien, anda akan menciptakan suatu rangkaian hipotesis mengenai penyebab timbulnya keluhan pasien. Anda kemudian akan membuat beragam dugaan dengan menyakan lebih banyak informasi yang lebih detail. Anda juga akan mengeksplorasi perasaan pasien dan kepercayaan mengenai masalahnya tersebut. Walaupun hanya sedikit yang dapat dilakukan terhadap keadaan pasien, mendiskusikan mengenai pengalaman pasien dengan penyakitnya tersebut dapat bersifat terapeutik. 

Format anamnesis merupakan suatu kerangka terstruktur untuk mengorganisir informasi yang diperoleh dari pasien dalam bentuk tertulis maupun lisan: Format ini mengarahkan dokter pada informasi spesifik yang harus diperoleh dari pasien. Anamnesis yang dapat mengarahkan dokter pada informasi tersebut sebenarnya sangatlah bervariasi. Keterampilan dalam melakukan hal ini membutuhkan pengetahuan yang dalam mengenai informasi tersebut, kemampuan dalam mendapatkan informasi yang akurat dan mendetail, dan keterampilan interpersonal yang dapat memudahkan anda merespon perasaan pasien.

Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien, keadaan klinis yang ingin dicapai dokter, dan keadaan klinis ( mis. Pasien rawat inap atau rawat jalan, jumlah waktu yang tersedia, praktek umum atau spesialisasi). Untuk pasien baru, anda membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing, membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut, anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history. 

I. Melakukan Anamnesis Komprehensif

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, jenis pertanyaan yang akan diberikan dalam anamnesis sangat beragam menyesuaikan dengan beberapa faktor. Cakupan dan luas informasi yang ingin diperoleh berdasarkan keluhan utama pasien, tujuan klinis seorang dokter, dan kondisi klinis. Untuk pasien baru, anda perlu melakukan anamnesis komprehensif. Untuk pasien yang mencari penanganan spesifik untuk keluhan tertentu, seperti batuk, wawancara berpola terkait dengan keluhan tersebut diperlukan. Pada pusat kesehatan masyarakat, dokter seringkali menekankan upaya dalam promosi kesehatan, seperti berhenti merokok atau mencegah perilaku seks yang tidak sehat. Pada klinik spesialis, doter perlu melakukan anamnesis mendalam mengenai keluhan yang dialami pasien dan mengaitkannya dengan informasi yang diperlukan dalam cakupan spesialisasi tersebut. 

Mengetahui makna dan relevansi dari tiap komponen anamnesis komprehensif yang dijelaskan berikut ini, akan membantu anda untuk memilih jenis infomasi yang paling berguna untuk mencapai tujuan klinis dokter dan pasien. 

A. Komponen Anamnesis Komprehensif

Komponen anamnesis komprehensif akan menyusun informasi yang diperoleh dari pasien menjadi lebih sistematis. Akan tetapi ulasan dibawah ini sebaiknya tidak mendikte rangkaian anamnesis yang akan anda lakukan diklinik, karena biasanya wawancara akan lebih bervariasi dan anamnesis harus lebih dinamis mengikuti kebutuhan pasien. Komponen anamnesis komprehensif mencakup :

1. Mencantumkan tanggal pengambilan anamnesis

Mencantumkan waktu pengambilan sangat penting dan pertama kali dilakukan pada saat mencatat hasil anamnesis yang dilakukan pada pasien, terutama dalam keadaan darurat atau pada rumah sakit. 

2. Mengidentifikasi data pribadi pasien

Komponen ini mencakup nama, usia, jenis kelamin, status pernikahan, dan pekerjaan. Sumber informasi dapat diperoleh dari pasien sendiri, anggota keluarga atau teman, atasan, konsultan, atau data rekam medis sebelumnya. 

3. Tingkat Reliabilitas (Dapat dipercaya atau tidak)

Sebaiknya dicatat jika dapat diketahui. Komponen ini penting untuk menentukan kualitas dari informasi yang diberikan oleh pasien dan biasanya ditentukan pada akhir anamnesis. Pasien yang ragu-ragu dalam menjelaskan gejala yang dialami dan tidak dapat menjelaskan secara detail apa yang dirasakan, mencerminkan bahwa informasi yang diperoleh dari anamnesis tidak dapat dipercaya sepenuhnya. Sebaliknya, pasien dengan yang menjelaskan keluhan yang dirasakan secara rinci dan meyakinkan mencerminkan kualitas informasi yang dapat dipercaya. Kedua keadaan tersebut hanyalah contoh, masih banyak keadaan dari pasien yang dapat memperlihatkan tingkat reliabilitas informasi yang diberikan pada anamnesis. 

4. Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan salah satu dari beberapa keluhan lainnya yang paling dominan sehingga mengakibatkan pasien melakukan kujungan klinik. Usahakan untuk mendokumentasikan kata-kata asli yang dipaparkan oleh pasien, misalnya “sakit perut” atau “badan panas”. Terkadang pasien yang datang tidak memiliki keluhan yang jelas seperti pada pemeriksaan rutin berkala dan pemeriksaan kepegawaian.

5. Anamnesis terpimpin

Anamnesis terpimpin merupakan infomasi yang lengkap, jelas, detail, dan bersifat kronologik terkait dengan keluhan utama yang dialami pasien. Komponen ini harus mencakupi onset keluhan, keadaan yang memicu terjadinya keluhan, manifestasinya, dan pengobatan yang telah dilakukan. Gejala yang didapatkan harus memiliki karakteristik yang menjelaskan (1) lokasi; (2) kualitas; (3) kuantitas atau keparahan; (4) waktu yang mencakup onset, durasi, dan frekuensi; (5) keadaan yang memicu terjadinya keluhan; (6) faktor lain yang memperberat atau memperingan gejala; (7) gejala lain yang terkait dengan keluhan utama. Ketujuh poin tersebut sangat penting diperoleh untuk memahami seluruh gejala pasien. Penting pula untuk menelusuri keberadaan gejala lain yang akan dibahas pada ulasan tiap sistem tubuh. Keberadaan atau absennya suatu gejala dapat membantu memikirkan diagnosis differensial, yang merupakan beberapa diagnosis yang paling dapat menjelaskan keadaan pasien. Anamnesis terpimpin harus dapat mengungkap respon pasien terhadap gejala yang ia alami atau dampak yang ditimbulkan terhadap kehidupannya. Harus diingat, informasi mengalir secara spontan dari pasien, tetapi mengorganisir informasi tersebut merupakan tugas dokter.

Pengobatan yang telah dikonsumsi sebaiknya didokumentasi, termasuk nama obat, dosis, cara pemberian, dan frekuensi. Catat pula mengenai vitamin, mineral, atau suplemen herbal, dan obat KB. Meminta pasien membawa seluruh obat yang dikonsumsi merupakan ide yang baik agar anda dapat secara langsung melihat obat apa yang digunakan. Alergi, termasuk reaksi spesifik untuk suatu pengobatan seperti gatal atau mual, harus ditanyakan, begitupula alergi terhadap makanan, serangga, atau faktor lingkungan lainnya. Tanyakan pula mengenai kebiasaan merokok, termasuk jumlah dan jenis rokok yang dikonsumsi. Jika ia telah atau pernah berhenti, tanyakan sejak kapan ia berhenti dan seberapa lama. 

6. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit pada masa kecil seperti cacar, rubella, mumps, polio, dll perlu ditanyakan dalam anamnesis. Termasuk penyakit kronis yang dialami sejak masa kecil. Selain itu, informasi mengenai riwayat penyakit pada masa dewasa perlu didapatkan dan mencakup empat hal yaitu sebagai berikut

a. Riwayat medis, tanyakan mengenai adanya diabetes, hipertensi, asma, hepatitis, HIV, dan informasi riwayat opname. 

b. Riwayat operasi, tanyakan mengenai waktu, indikasi, dan jenis operasi yang dilakukan

c. Riwayat ginekologis, tanyakan mengenai riwayat obstetrik, riwayat menstruasi, keluarga berencana, dan fungsi seksual

d. Riwayat Psikiatrik, tanyakan mengenai waktu, diagnosis, riwayat opname, dan pengobatan yang dijalani

Selain keempat hal tersebut anda juga perlu memperoleh infomasi mengenai vaksinasi yang telah dilakukan, dan hasil pemeriksaan skrining yang pernah dijalani pasien.

7. Riwayat Penyakit Pada Keluarga

Dalam memperoleh informasi ini, tanyakan mengenai usia, penyebab kematian, atau penyakit yang dialami oleh keluarga terdekat pasien seperti orang tua, kakek-nenek, saudara, anak, atau cucu. Tanyakan mengenai keberadaan penyakit atau keadaan yang dicantumkan berikut: hipertensi, penyakit jantung koroner, dislipidemia, stroke, diabetes, gangguan thyroid atau ginjal, kanker, arthritis, tuberkulosis, asma atau penyakit paru lainnya, sakit kepala, kejang, gangguan mental, kecanduan obat-obatan, dan alergi, serta keluhan utama yang dilaporkan oleh pasien.

8. Kepribadian dan Riwayat Sosial

Hal ini mencakup kepribadian pasien dan minat, sumber dukungan, cara mengatasi masalah, kekuatan, dan ketakutan. Sebaiknya ditanyakan mengenai: pekerjaan dan tingkat pendidikan; sumber stress, baik yang baru muncul atau yang telah kronik; pengalaman hidup penting; kegiatan pengisi waktu, dan aktivitas hidup sehari-hari (activities of daily living/ADL). Fungsi dasar minimal harus ditanyakan, terutama pada pasien lansia dan orang cacat. Kepribadian dan riwayat sosial juga melingkupi kebiasaan hidup yang sehat atau menciptakan resiko, seperti olahraga atau pola makan, tanyakan frekuensi olahraga, pola makan harian, suplemene, konsumsi kopi atau teh. Anda dapat pula menanyakan riwayat pengobatan alternatif yang pernah diikuti pasien. 

9. Ulasan Sistem Tubuh

Memahami dan menggunakan pertanyaan untuk memperoleh informasi dari sistem tubuh pada mulanya sulit dilakukan. Pikirkan mengenai rangkaian pertanyaan dari kepala hingga ujung jari kaki (head to toe) Penting untuk memberitahu pasien bahwa anda akan menanyakan banyak pertanyaan dan hal ini anda butuhkan untuk membuat anamnesis anda menjadi lengkap. 

Mulailah dari pertanyaan umum yang dapat anda berikan untuk tiap sistem tubuh yang berbeda-beda. Hal ini memfokuskan perhatian pasien dan mempermudah anda untuk menanyakan hal yang lebih spesifik. Contoh pertanyaan permulaan : “ada keluhan pada telinga atau pendengaran anda?”, “bagaimana pernapasan anda?”, “Ada masalah dengan pencernaan?”, dsb. Perlu diketahui anda perlu menambahkan beberapa pertanyaan tergantung dari usia pasien, keluhan, keadaan umum, dan keputusan klinis anda. 

Pertanyaan untuk setiap sistem tubuh dapat mengungkap permasalahan yang pasien tidak hiraukan, terutama daerah lain yang tidak terkait dengan keluhan utama. Kejadian medis penting seperti penyakit terdahulu yang bermakna atau kematian orang tua, membutuhkan eksplorasi penuh. Buat teknik pertanyaan anda menjadi lebih fleksibel. Mewawancarai pasien dengan beragam pertanyaan, penting bagi anda untuk mengorganisir menjadi format tertulis yang formal setelah anamnesis dan pemeriksaan diselesaikan.

Beberapa dokter juga melakukan anamnesis ini bersamaan dengan pemeriksaan fisik untuk tiap sistem. Jika pasien hanya memiliki sedikit gejala, kombinasi anamnesis dan pemeriksaan fisik mengefisiensikan waktu. Akan tetapi, jika terdapat banyak gejala, rangkaian pertanyaan dapat mengganggu pemeriksaaan dan pencatatan informasi akan kurang baik.

Dibawah ini merupakan daftar pertanyaan untuk tiap sistem. Jika anda telah berpengalaman, menanyakan hal-hal dibawah ini tidak memerlukan banyak waktu :

a. Keadaan umum, berat badan sebelum keluhan, perubahan berat badan. Kelemahan, kelelahan, demam

b. Kulit, gatal, bercak, benjolan, kering, perubahan warna, perubahan rambut dan kuku

c. Telinga-Hidung-Tenggorok-Mata-Kepala, Kepala: Sakit kepala, cedera kepala, pusing, merasa kepala ringan; Mata: tajam pandangan, penggunaan kaca mata, pemeriksaan terakhir, nyeri, kemerahan, air mata berlebih, penglihatan ganda, penglihatan kabur, katarak, dll; Telinga: pendengaran, suara mendengung, vertigo, nyeri, infeksi, cairan keluar dari telinga; Hidung dan sinus: riwayat flu, sumbatan hidung, hingus, gatal, hidung berdarah, dan masalah sinus;Tenggorok (atau mulut dan faring): keadaan gigi, gusi, riwayat nyeri tenggorokan, sakit menelan, dan suara parau. 

d. Leher, benjolan, pembesaran kelenjar, gondok, nyeri, atau kekakuan pada leher.

e. Payudara, benjolan, nyeri, cairan puting, riwayat pemeriksaan mandiri (Sadari)

f. Respiratorik, batuk, sputum, batuk darah, sesak napas, mengik. Anda dapat pula menanyakan ada tidaknya riwayat tuberkulosis, pneumonia, emphisema, asma, dan bronkhitis.

g. Kardiovaskuler, permasalahan jantung, tekanan darah tinggi, demam rematik, nyeri dada atau rasa tidak nyaman, palpitasi, sesak pada saat baring, paroxismal nocturnal dispnea, edema, riwayat EKG atau pemeriksaan jantung lainnya.

h. Gastrointestinal, sulit menelan, nyeri perut dan lokasinya, nafsu makan, mual, muntah, warna dan konsistensi feses, perdarahan anus, hemorrhoid, konstipasi, diare. Nyeri perut, intoleransi makanan, sendawa berlebihan.

i. Urinarius, frekuensi berkemih, poliuria, nokturia, urgensi, nyeri pada saat berkemih, batu ginjal, inkontinensi.

j. Genitalia, Pria: hernia, cairan dari penis, nyeri penis atau testis, riwayat penyakit menular seksual, kebiasaan seksual, kepuasan, metode KB, penggunaan kondom. Wanita: usia menarke; keteraturan, frekuensi dan durasi haid; jumlah darah, perdarahan diantara masa haid atau setelah berhubungan seksual; dismenore, gangguan pre-menstruasi; usia menopause, gejala menopause, perdarahan post-menapuse; sekret vagina, gatal, perih, benjolan, riwayat penyakit menular seksual dan pengobatannya; jumlah kehamilan dan kelahiran, metode KB, riwayat keguguran, komplikasi kehamilan; preferensi seksual, fungsi, kepuasan, permasalahan lain seperti dispareunia; terpapar dengan infeksi HIV.

k. Vaskuler perifer, klaudikasio intermitten, keram, varises.

l. Muskuloskeletal, nyeri otot dan sendi, kekakuan, arthritis, riwayat gout, dan nyeri punggung. Jika dirasakan, tanyakan lokasi dari otot atau sendi yang mengalaminya, ada tidaknya bengkak, kemerahan, nyeri, kekakuan, kelemahan, atau pergerakan yang terbatas; termasuk waktu gejala tersebut terjadi, durasi, dan riwayat trauma

m. Neurologik, pingsan, kejang, kelemahan, paralisis, rasa baal, kesemutan, tremor atau pergerakan involunter lainnya.

n. Hematologik, anemia, gusi mudah berdarah, riwayat reaksi post transfusi

o. Endokrin, masalah thyroid, intoleransi panas dan dingin, keringat berlebih, haus dan lapar berlebih, poliuria, perubahan ukuran sepatu yang mendadak

p. Psikiatrik, kecemasan, ketegangan, mood termasuk deresi, gangguan memori, percobaan bunuh diri jika ada. 

B. Persiapan Anamnesis

Mewawancarai pasien untuk memperoleh infomasi kesehatan membutuhkan rencana. Anda sebaiknya mempertimbangkan beberapa poin penting dibawah ini sebelum menjalin hubungan yang baik dengan pasien, poin penting tersebut adalah:

1. Luangkan waktu untuk introspeksi. 

Sebagai seorang dokter, kita akan menghadapi beragam jenis orang, dan masing-masing memiliki keunikan. Mendirikan hubungan yang baik dengan keragaman usia, kelas sosial, ras, etnis, dan keadaan kesehatan atau penyakit merupakan kesempatan yang jarang dan suatu keistimewaan seorang dokter. Menjadi terbuka dan menghargai perbedaan merupakan suatu keterampilan yang cukup sulit. 

2. Membaca Rekam Medis Pasien

Sebelum bertemu pasien, bacalah rekam medisnya. Tujuan dari al tersebut untuk mengumpulkan informasi yang berharga untuk kemudian membantu kita mengembangkan pikiran mengenai apa yang perlu kita dapatkan dari pasien. Perhatikan data identitas, daftar keluhan, daftar medikasi, dan detil lainnya, seperti ada tidaknya alergi. Rekam medik seringkali memberikan informasi berharga mengenai diagnosis terdahulu dan penanganannya.

3. Menetapkan Tujuan Anamnesis

Sebelum memulai anamnesis, penting untuk mengklarfikasikan tujuan dalam wawancara. Sebagai seorang dokter, tujuan utama dapat mencakup hal yang sangat luas mulai untuk mengisi formulir yang dibutuhkan oleh fasilitas kesehatan hingga untuk membentuk hipotesis yang didasari oleh rekam medis yang telah dibaca sebelumnya. Dengan menggunakan sedikit waktu untuk menentukan tujuan anamnesis anda, anda akan merasa mudah untuk memunculkan pertanyaan yang akan megarahkan anda pada tujuan klinis anda.

4. Memperhatikan Perilaku dan Penampilan Diri

Seperti anda memperhatikan pasien anda selama anamnesis, pasien akan memperhatikan anda pula. Secara sadar atau tidak, anda mengirim pesan melalui kata-kata anda dan perilaku anda. Postur tubuh, gestur, kontak mata, dan nada suara dapat mengekspresikan minat, perhatian, penerimaan, dan pemahaman. Seorang pewawancara yang handal terlihat tenang dan tidak terburu-buru, bahkan ketika waktu terbatas. Reaksi yang dapat menunjukkan ketidaksetujuan, memalukan, ketidaksabaran, dan kebosanan seringkali dokter rasakan, dokter harus dapat menyembunyikan reaksi tersebut.

Penampilan anda juga mempengaruhi hubungan klinis anda. Dokter yang berpakaian rapi, bersih, konservatif, dan disertai papan nama dapat meyakinkan pasien. Pertimbangkanlah perspektif pasien. Ingat bahwa anda menginginkan pasien untuk mempercayai anda.

5. Memperbaiki Lingkungan Klinik

Buatlah klinik menjadi senyaman mungkin dan memberikan privasi pada pasien. Walaupun anda harus berbicara dengan pasien anda dalam keadaan yang menyulitkan, lingkungan yang memadai menunjang komunikasi. Jika terdapat tirai, tutuplah tirai tersebut sebelum memulai percakapan. Sebagai seorang “tuan rumah”, bagian dari pekerjaan anda adalah untuk mengatur lokasi “tamu” yang anda akan terima, dalam hal ini pasien yang mengunjungi anda.

6. Mempersiapkan catatan

Sebagai pemula anda mungkin membutuhkan catatan untuk menulis informasi yang anda temukan pada saat anamnesis. Walaupun seorang dokter yang berpengalaman dapat mengingat banyak informasi tanpa catatan, tidak ada seorang pun yan dapat mengingat seluruh detil informasi dari anamnesis komprehensif. Buatlah catatan yang ringkas, padat, dan mudah dipaham, jangan sampai perhatian anda dalam mewawancarai pasien terganggu dengan kesibukan anda dalam mencatat.

C. Proses Anamnesis

Setelah anda menyediakan waktu mempersiapkan wawancara, anda siap untuk mendengarkan pasien, menemukan permasalahannya, dan mempelajari penyakit yang dialaminya. Pada umumnya, anamnesis memiliki beberapa tingkat. Selama proses ini, sebagai dokter, anda haru selalu memahami perasaan pasien, membantu pasien mengungkapkan masalahnya, berespon terhadap isi anamnesis, dan menemukan hal yang bermakna. Berikut ini merupakan rangkaian tahapan dalam anamnesis :

1. Menyalami pasien dan menciptakan hubungan yang bersahabat

Momen awal yang anda miliki bersama pasien merupakan fondasi dari hubungan dokter-pasien selanjutnya. Bagaimana anda menyapa pasien dan pengunjung lain di ruangan anda akan memberikan kenyamanan pasien, dan akan membentuk kesan pertama pasien terhadap anda. 

Anda memulai dengan menya pa pasien anda dengan namanya dan memeperkenalkan nama anda. Jika memungkinkan, berjabat tangan. Jika ini adalah pertemuan pertama, jelaskan peranan anda dan bagaimana anda akan terlibat dalam proses terapeutik.

Ketika ada pengantar pasien di dalam ruangan, pastikan anda menyadarinya dan menyapa mereka menanyakan siapa namanya dan apa hubungannya dengan pasien. Biarkan pasien memutuskan apakah pengantarnya berada dalam ruangan atau diluar ruangan dan minta izin pada pasien untuk menganamnesis didepan pengantar pasien.

Penting untuk memperhatikan kenyamanan pasien. Lihat jika anda melihat tanda ketidaknyamanan seperti mengganti posisi duduk berulang kali atau ekspresi wajah yang menunjukkan perasaan kecemasan atau nyeri. Pikirkan mengenai tata ruang dan sejauh mana anda sebaiknya dengan pasien anda. Ingat bahwa latar belakang budaya dapat mempengaruhi jarak antar individu. Pilihlah jarak yang dapat memfasilitasi percakapan dan kontak mata yang baik. 

Jangan alihkan perhatian anda terhadap hal lain. Coba untuk tidak melihat ke bawah untuk mencatat atau membaca rekam medik, dan luangkan sedikit waktu untuk bercengkrama kepada pasien.

2. Mengundang Cerita Pasien

Setelah menciptakan hubungan yang bersahabat dengan pasien anda siap untuk mengejar alasan pasien untuk melakukan kunjungan klink, atau biasa disebut keluhan utama. Mulailah dengan pertanyaan terbuka yang membebaskan pasien untuk berespon. ”Keluhan apa yang membawa anda kesini hari ini, pak?” atau ”Ada yang bisa saya bantu,pak?”. Pertanyaan seperti diatas memacu pasien untuk mengungkapkan keluhannya dan tidak membatasi pasien pada jawaban yang terbatas dan tidak informatif seperti jawaban ”ya” atau ”tidak”. 

Penting bagi anda untuk berlatih mengikuti kemauan pasien. Teknik wawancara yang baik menggunakan petunjuk verbal dan non-verbal untuk mempersilahkan mereka berkeluh secara spontan. Sebaiknya anda terlihat mendengarkan secara aktif dengan menganggukkan kepala anda atau menggunakan kata seperti ”oh ya?”, ”terus?” dan ”oh begitu..”

Beberapa pasien mungkin hanya melakukan pemeriksaan kesehatan rutin dan tidak memiliki keluhan yang spesifik. Adapul pasien yang langsung menginginkan pemeriksaan fisik karena merasa tidak nyaman mengungkapkan keadaannya. Pada keadaan seperti ini, meminta pasien untuk mulai bercerita tetap penting dilakukan.

3. Menggunakan Waktu Seefektif Mungkin

Dokter biasanya melakukan anamnesis dengan tujuan tertentu dalam pikiran mereka. Pasien juga memiliki pertanyaan dan permasalahan tertentu. Penting untuk mengidentifikasi seluruh permasalahan ini pada saat permulaan. Melakukan hal tersebut memudahkan anda untuk menggunakan waktu yang tersedia secara efektif. Untuk semua dokter, pengaturan waktu selalu penting dilakukan. Sebagai dokter, anda harus memfokuskan wawancara pada permasalahan yang paling mencolok.

4. Memperluas dan Mengklarifikasi Anamnesis

Anda dapat memandu pasien untuk menjelaskan beberapa informasi yang sepertinya paling penting. Bagi seorang dokter, setiap gejala memiliki atribut yang harus diklarifikasikan, termasuk konteks, keterkaitan, dan kronologis, terutama keluhan nyeri. Untuk seluruh gejala, sangat penting untuk memahami karakteristik utamanya. Tujuh atribut untuk tiap gejala harus senantiasa ditanyakan. 

Ketika anda memulai mengeksplorasi atribut tersebut anda harus yakin bahwa anda menggunakan bahwasa yang sesuai dan dapat dimengerti oleh pasien. Bahasa yang teknis membingungkan pasien dan biasanya memperburuk komunikasi. Sedapat mungkin, gunakanlah kata-kata pasien dan pastikan anda mengklarifikasi apa yang diucapkannya

Untuk mengisi detail tertentu, fasilitasi pasien dengan mengarahkan pasien dari pertanyaaan terbuka menuju pertanyaan tertutup dan kemudian kembali ke pertanyaan terbuka lainnya.

Mendapatkan rangkaian waktu dan perjalanan gejala yang dialami pasien sangat penting. Anda dapat mengembangkan kronologis penyakit dengan memberi pertanyaan ”kemudian?” atau ”setelah itu, apa yang terjadi?”

5. Menciptakan dan Mengecek Hipotesis Diagnostik

Ketika anda mendengarkan permasalahan pasien, anda akan memulai ntuk menciptakan dan mengecek hipotesisi diagnostik mengenai proses penyakit apa yang sebenarnya menjadi penyebab. Mengidentifikasi beberapa atribut mengenai gejala pasien dan mengejar detil spesifik merupakan hal fundamental untuk mengetahui pola penyakit dan membedakan satu penyakit dengan penyakit lainnya. Ketika anda lebih mengetahui mengenai pola penyakit, mendengarkan pasien dan mengaitkan informasi dengan pola tersebut akan terasa menjadi lebih otomatis. Sebagai data tamahan yang akan bermanfaat bagi analisa anda gunakan pertanyaan yang relevan pada ulasan tiap sistem tubuh. Dengan cara ini anda akan menyusun bukti klinis dalam menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan diagnosis.

6. Memiliki Pemahaman yang Sama Terhadap Masalah Pasien

Dari beberapa literature terkini telah jelas bahwa memberikan fasilitas kesehatan yang baik membutuhkan pemahaman mendalam mengenai masalah yang ditimbulkan dari gejala yang dialami pasien. Tujuh atribut suatu gejala dapat memberikan detil yang bermanfaat dalam anamnesis pasien, selain itu dibutuhkan pemahaman mengenai perbedaan penyakit dan sakit sehingga dokter dapat memahami sepenuhnya apa yang perlu diketahui.

Penyakit merupakan penjelasan yang dimunculkan seorang klinis dalam menjawab gejala yang dialami pasien. Hal ini berasal dari cara dokter mengolah informasi yang ditemukan dari pasien dan menerjemahkannya menjadi diagnosis klinis dan rencana penatalaksanaan. Sakit dapat didefinisikan sebagai pengalaman yang dialami oleh pasien terhadap suatu gejala. Banyak faktor yang dapat membentuk pengalaman ini, termasuk riwayat kesehatan pribadi atau keluarga, efek dari gejala terhadap keseharian, pandangan individual, dan harapan dari penananganan medis.

Keluhan utama seperti nyeri tenggorokan dapat menggambarkan dua hal yang berbeda ini. Pasien kemungkinan paling memikirkan nyeri dan kesulitan menelan, pengalaman kerabatnya yang pernah diopname akibat tonsilitis, atau  tidak hadir di kantor. Dokter, kemungkinan hanya berpikir pada poin spesifik pada anamnesis yang membedakan antara faringitis streptococcus dengan etiologi lainnya. Untuk mengerti harapan pasien, dokter sebaiknya lebih memahami dari sekedar atribut suatu gejala. Mempelajari persepsi pasien terhadap sakit membutuhkan pertanyaan-pertanyaan yang menjawab poin dibawah ini :

a. Pemahaman pasien mengenai penyebab permasalahan

b. Perasaan pasien, terutama ketakutan akan permasalahn

c. Hatapan pasien dari dokter dan penanganan 

d. Efek masalah terhadap kehidupan pasien

e. Pengalaman serupa yang pernah dialami keluarga atau kerabat

f. Respon terapeutik yang pernah pasien lakukan.

Pasien kemungkinan mengkhawatirkan bahwa suatu nyeri merupakan gejala dari penyakit yang serius dan ingin penanganan, di lain pihak, pasien mungkin kurang peduli dengan penyebab nyeri tersebut dan hanya ingin pereda nyeri. Anda harus mengerti apa yang diharapkan pasien dari anda

7. Menentukan Rencana Selanjutnya

Mempelajari penyakit dan mengkonseptualisasikan sakit memberikan anda dan pasien suatu kesempatan untuk menemukan gambaran permasalahan. Gambaran ini akan membentuk dasar dalam merencanakan pemeriksaan selanjutnya (pemeriksaan penunjang, pemeriksaan laboratorium, konsul, dll) dan merancang penatalaksanaan. 

8. Menjadwalkan Pertemuan Berikutnya

Anda mungkin merasa mengakhiri suatu wawancara sulit dilakukan. Pasien kemungkinan memiliki banyak pertanyaan dan jika anda telah melakukan pekerjaan anda dengan baik, mereka akan nyaman berbicara terus dengan anda. Yakinkan bahwa pasien mengerti mengenai rencana yang telah anda kembangkan. Pada saat anda menutup pembicaraan, anda perlu menjelaskan kembali rencana ini.

Pasien sebaiknya memiliki kesempatan untuk memberikan pertanyaan terakhir, akan tetapi hal tersebut dapat memakan waktu jika pasien membawa topik baru. Jika hal tersebut terjadi, maka yakinkan pasien anda bahwa anda akan menyelesaikan permasalahan tersebut pada waktu yang akan datang.