Farmakoterapi Skizofrenia

FARMAKOTERAPI SKIZOFRENIA

PENDAHULUAN

Skizofrenia merupakan bentuk gangguan jiwa psikosis fungsional paling berat, dan lazim yang menimbulkan disorganisasi personalitas yang terbesar. Dalam kasus berat, pasien tidak mempunyai kontak dengan realitas, sehingga pemikiran dan perilakunya abnormal. Perjalanan penyakit ini secara bertahap akan menuju kea rah kronisitas, tetapi sekali-kali bisa menimbulkan serangan. Jarang bisa terjadi pemulihan sempurna dengan spontan dan jika tidak diobati biasanya berakhir dengan personalitas yang rusak. Keadaan ini pertama kali digambarkan oleh Kraepelin pada tahun 1896 berdasarkan gejala dan riwayat alamiahnya. Kraepelin menakannya dementia prekoks. Pada tahun 1911, Bleuler menciptakan nama skizofrenia untuk menandai putusnya fungsi psikis, yang menentukan sifat penyakit ini. Secara garis besar skizofrenia dapat digolongkan kepada beberapa tipe yaitu, skizofrenia paranoid, skizofrenia hebefrenik, skizofrenia katatonik, skizofrenia tak terinci, depresi pasca skizofrenia, skizofrenia residual, skizofrenia simpleks, skizofrenia yang lain-lain dan skizofrenia yang tak tergolongkan.

Unsur patogenesis skizofrenia belum dapat diketahui . Dugaan adanya unsur genetik telah dianggap sebagai kondisi yang melatarbelakangi gangguan psikosis, sebagian besar karena hasil penelitian yang distimulasi oleh ditemukannya obat-obat antipsikosis. Pada tingkat tertentu, asumsi ini banyak didukung dengan ditemukannya kasus- kasus skizofrenia yang disebabkan oleh keturunan. Pembuktian yang actual tentang adanya keterkaitan kromosom dengan menggunakan teknik genetik molekuler sulit dilakukan secara psati, baik karena kejadian yang spesifik tidak dapat disamakan maupun karena adanya banyak gen yang terlibat di dalamnya.

HIPOTESIS DOPAMINE

Hipotesis dopamine pada skizofrenia adalah yang paling berkembag dari berbagai hipotesis, dan merupakan dasar dari banyak terapi obat yang rasional. Beberapa bukti yang terkait menunjukkan bahwa aktifitas dopaminergik yang berlebihan dapat mempengaruhi penyakit tersebut : (1) kebanyakan obat-obat antipsikosis menyakat reseptor D₂ pascasinaps di dalam sistem saraf pusat, terutama disistem mesolimbik frontal; (2) obat-obat yang meningkatkan aktifitas dopaminergik, seperti levodopa (suatu precursor), amphetamine (perilis dopamine), atau apomorphine (suatu agonis reseptor dopamine langsung), baik yang dapat mengakibatkan skizofrenia atau psikosis pada beberapa pasien; (3) densitas reseptor dopamine telah terbukti, postmortem, meningkat diotak pasien skizofrenia yang belum pernah dirawat dengan obat-obat antipsikosis; (4) positron emission tomography (PET) menunjukkan peningkatan densitas reseptor dopamine pada pasien skizofrenia yang dirawat atau yang tidak dirawat, saat dibandingkan dengan hasil pemeriksaan PET pada orang yang tidak menderita skizofrenia; dan (5) perawatan yang berhasil pada pasien skizofrenia telah terbukti mengubah jumlah homovanilic acid (HVA), suatu metabolit dopamine, di cairan serebrospinal, plasma, dan urine.

Bagaimanapun juga, hipotesis dopamine ini masih jauh dari sempurna. Apabila, ketidaknormalan fisiologis dopamine sepenuhnya mempengaruhi patogenesis skizofrenia, obat-obat antipsikosis akan lebih bermanfaat dalam pengobatan pasien- tetapi obat-obat tersebut tidak begitu efektif bagi kebanyakan pasien dan tidak efektif sama sekali bagi beberapa pasien. Bahkan, antagonis reseptor NMDA seperti phencyclidine pada saat diberikan kepada orang-orang yang non-psikosis, dapat menimbulkan gejala-gejala “mirip skizofrenia” daripada agonis dopamine. Adanya pengklonaan (cloning) terbaru dan karakteristik tipe multiple reseptor dopamine memungkinkan diadakannya uji langsung terhadap hipotesis dopamine yaitu mengembangkan obat-obat yang selektif terhadap tiap-tiap tipe reseptor. Antipsikosis tradisional dapat mengikat D₂ 50 kali lebih kuat daripada reseptor D₁ atau D₃. sampai sekarang, usaha utama pengembangan obat adalah untuk menemukan obat yang lebih poten dan lebih selektif dalam menyakat reseptor D_2. ­Fakta yang menunjukkan bahwa beberapa obat antipsikosis mempunyai dampak lebih sedikit terhadap reseptor D₂ dan belum efekti dalam terapi untuk skizofrenia, perhatian dialihkan ke peranan reseptor dopamine yang lain dan kepada reseptor non-dopamine khusunya subtype reseptor serotonin yang dapat memediasi efek-efek sinergistik atau melindungi dari konsekuensi ekstrapiramidal dari antagonisme D₂. Sebagai hasil pertimbangan ini, arah penelitian telah berubah ke focus yang lebih besar tentang komponen yang mungkin aktif bekerja pada beberapa sistem reseptor-transmitter. Harapan yang terbesar yaitu untuk menghasilkan obat-obatan dengan tingkat efisiensi yang lebih tinggi dan sedikit menimbulkan efek yang tak diinginkan, khususnya toksisitas ekstrapiramidal.

FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBAT ANTIPSIKOSIS

Tipe Kimia

Sejumlah struktur kimia telah banyak dikaitkan dengan sifat-sifat obat antipsikosis. Obat-obatan tersebut dapat diklasifikasikan menjadi beberapa grup.

1. Derivat Phenothiazine : Ketiga subfamili phenothiazine yang terutama berdasarkan paqda rantai samping molekul, dahulu merupakan antipsikosis yang paling banyak digunakan. Derivat alifatik (misalnya chlorpromazine) dan turunan piperidine (misalnya thioridazine ) merupakan obat-obat yang paling rendah potensinya. Derivate piperazine sangat poten pada kesadaran dan efektif pada dosis rendah. Derivat piperazine juga sedikit efektif pada efek farmakologis mereka.

2. Derivat Thioxantene : Kelompok obat ini terutamanya diwakili oleh thiothixene. Pada umumnya, campuran ini lebih kecil potensinya dibandingkan dengan analog phenothoazine-nya.

3. Derivat Butyrophenon : kelompok ini, dimana haloperidol paling banyak digunakan, mempunyai struktur yang sangat berbeda dari kedua kelompok pertama. Diphenylbutylpiperidine adalah senyawa yang paling erat kaitannya. Obat-obat ini cenderung lebih poten dan memiliki sedikit efek otonomis.

4. Struktur lainnya: Obat-obat terbaru, Antipsikosis Generasi II yang tidak semuanya tersedia di Amerika Serikat, memiliki beragam struktur dan mencakup pimozide, molindone, loxapine, clozapine, olanzapine, quetiapine, sertindole, dan zaiprasidone

1. Absorpsi dan Distribusi : Kebanyakan obat antipsikosis dapat diabsorpsi namun tidak sepenuhnya terabsorpsi. Terlebih lagi, banyak dari obat-obat ini mengalami metabolisme lintas pertama yang signifikan. Karena itu, dosis oral chlorpromazine dan thioridazine memiliki availibilitas sistemik 25% - 35% sedangkan haloperidol, yang paling sedikit dimetabolisme tubuh mempunyai availibilitas sekitar 65%.

Kebanyakan antipsikosis mempunyai sifat kelarutan lipid tinggi dan ikatan protein tinggi (92%-99%). Mereka mempunyai volume distribusi yang besar (biasanya >7 L/kG). Mungkin oleh karena obat-obatan tersebut cenderung tersebar dibagian-bagian lipid tubuh dan memiliki afinitas yang amat tinggi pada reseptor neurotransmitter tertentu pada sistem saraf pusat, obat-obat tersebut umumnya mempunyai masa kerja klinis yang lebih lama daripada yang diperkirakan dari waktu plasmanya. Metabolit chlorpromazine dapat dieksresi di dalam urine beberapa minggu sesudah pemberian dosis terakhir pada penggunaan kronis. Selain itu, kekambuhan tidak akan terjadi sampai enam minggu atau lebih setelah berhentinya pemberian obat-obat antipsikosis.

2. Metabolisme : Kebanyakan antipsikosis dimetabolisme hampir lengkap melalui serangkaian proses. Meskipun beberapa metabolit tetap aktif, misalnya 7-hydroxichlorpromazine dan haloperidol yang tereduksi, mereka kurang dianggap penting tehadap daya kerja obat-obat ini. Satu-satunya pengecualian adalah mesoriadzine, metabolite thioriadzine yang utama, yang lebih poten dari komponen aslinya dan lebih banyak menimbulkan efek. Komponen ini telah banyak dijual sebagi unsure terpisah.
3. Eksresi : Sedikit sekali dari obat ini yang dieksresikan tanpa ada perubahan, karena obat-obat tersebut hampir sepenuhnya dimetabolisme menjadi substansi yang lebih polar. Waktu eliminasinya beragam, dari 10 sampai 24 jam

Efek-efek Farmakologis

Obat-obat antipsikosis phenothiazine yang pertama, dengan chlorpromazine sebagai prototipenya, terbukti memiliki serangkaian efek-efek sistem saraf pusat, otonom, dan endokrin yang beragam. Aksi ini diakibatkan oleh efek penyekatan yang kuat pada sistem reseptor. Reseptor tersebut termasuk dopamine dan adrenoreseptor-alpha, muskarinik, histamine H₁,dan serotonin (5-HT₂). Dari reseptor-reseptor ini, efek reseptor dopamine segera menjadi focus utama minat penelitian

1. Sistem Dopaminergik : Sampai tahun 1959, dopamine belum dianggap sebagi neurotransmitter didalam sistem saraf pusat melainkan sebagai precursor norepinephrin. Lima sistem atau alur penting dopaminergik telah diketahui pada otak. Sistem pertama yang paling terkait dengan perilaku adalah mesolimbi-meokortikal, yang berawal dari badan-badan sel dekat substantia nigra menuju sistem limbic dan neokorteks. Sistem yang kedua alur nigrostriatal –terdiri dari neuron-neuron yang berawal dari substantia nigra ke nucleus kaudatus dan putamen; yang berperan dalam koordinasi pergerakan dibawah kesadaran. Sistem ketiga –sistem tuberoinfundibuler- menghubungkan nukelus arkuatus dan neuron preifentrikuler ke hipotalamus dan pituitary posterior. Dopamine yang dirilis oleh neuron-neuron ini secara fisiologis menghambat sekresi prolactin. Sistem dopaminergik keempat- alur medulari-periventrikuler- terdiri dari neuron-neuron di nucleus dari vagus yang proyeksi tidak diterangkan dengan jelas. Sistem ini mungkin berperan dalam perilaku makan. Sistem kelima –alur insertohipotalamus- membentuk hubungan didalam hipotalamus dan dengan nucleus septum lateralis. Fungsinya belum diketahui.
2. Reseptor Dopamine dan Efeknya : Saat ini, lima reseptor dopamine yang berbeda telah dijabarkan, terdiri dari dua famili yang terpisah, yaitu kelompok reseptor mirip D₁ dan mirip D₂. Reseptor D₁ ditandai dengan sebuah gen pada kromosom 5, peningkatan cAMP dengan mengaktifkan adenylyl cyclase, dan berlokasi terutama diputamen, nukelus accumben, dan tuberkel olfaktorius. Anggota kedua dari famili ini, D₂,yang ditandai oleh sebuah gen pada kromosom 4, juga meningkatkan cAMP, dan ditemukan di hipokampus dan hipotalamus. Potensi terapeutik obat-obat antipsikosis tidak berkaitan dengan afinitasnya dalam mengikat D₁. Reseptor D₂, yang ditandai dengan kromosom 11, diperkirakan dapat menurunkan cAMP (dengan menghambat adenylyl cyclase) dan menyakat kanal kalsium. Reseptor tersebut ditemukan, baik pada pra- maupun pascasinaps neuron-neuron di putamen kaudatus, nucleus accumben, dan tuberkel olfaktorius. Anggota kedua dari famili ini, reseptor D₃, yang ditandai oleh sebuah gen pada kromosom 11, diperkirakan dapat juga menurunkan cAMP, dan berlokasi di korteks frontalis, medulla, dan otak tengah. Reseptor D₄, anggota terbaru famili “mirip D_2” juga menurunkan cAMP. Semua reseptor dopamine mempunyai domain tujuh-transmembran dan terhubung dengan protein G.Aktifasi reseptor D₂ oleh sejumlah agonis langsung dan tak langsung (misalnya levodopa amphetamine, apomorphin) enyebabkan meningkatnya aktifitas motorik dan perilaku stereotipe pada tikus, model percobaan yang telah banyak digunakan untuk skreening obat antipsikosis. Saat diberikan pada manusia, obat yang sama akan mengakibatkan skizofrenia. Obat-obat antipsikosis tersebut menyatakan reseptor D₂ secara stereoselektif, pada sebagian lokasi, dan afinitas ikatannya sangat kuat, ini mempunyai korelasidengan potensi klinis antipsikosis dan ekstrapiramidal, suatu observasi memancing banyaknya studi mengenai ikatan reseptor.

Tidaklah mungkin untuk menunjukkan bahwa antagonis reseptor dopamine selain reseptor D₂ mempunyai peranaan terhadap obat-obat antipsikosis. Antagonis reseptor D₃ yang selektif masih belum tersedia. Sedangkan antagonis reseptor D₁ yang spesifik telah dikembangkan, dan setidaknya hanya 1 yang terbukti gagal dalam percobaan klinis. Usaha-usaha untuk menemukan efek antagonisme D₄ selama ini menemukan jalan buntu. Partisipasi glutamate, GABA, dan reseptor achetilcolin didalam patofisiologi skizofrenia juga telah dilaporkan. Obat- obat yang menjadi target didalam sistem glutamatergic dan colinergic baru merupakan awal untuk dievaluasi didalam skizofrenia

3. Perbedaan diantara obat-obat antipsikosis.

Walaupun semua obat antipsikosis efektif menyakat reseptor D₂, kekuatan penyakatan yang berkaitan dengan daya kerja lain resdeptor tersebut berbeda pada masing-masing obat. Sejumlah eksperimen terhadap ikatan reseptor- ligan telah dilakukan untuk menemukan satu kerja reseptor yang dapat memprediksi efikasi obat-obat antipsikosis. Misalnya, studi invitro tentang ikatan menunukkan bahwa Chlorpromazine dan Thioridazine ternyata lebih efektif dalam menyakat α-1-adrenoseptor dari pada reseptor D₂ . kedua unsur tersebut juga relatif kuat menyakat reseptor 5-HT₂ . bagaimanapun juga, afinitas reseptor D_1, sebagaimana diukur dengan penggantian ligan D₁, selektif, SCH23390 relatif lemah. Obat-obat seperti perpenazine dan haluperidol bekerja lebih banyak pada reseptor D₂; dan memeberikan efek terhadap 5-HT₂ dan reseptor α-1, tetapi tak begitu berpengaruh terhadap reseptor D₁. pimozide bekerja secara ekslusif pada resptor D₂. clozapine antipsikosis atipikal, yang menujukkan perbedaan klinis yang jelas dari yang lainnya, lebih mengikat D₄ , 5-HT₂, α-1, dan reseptor histamine H₁,daripada reseptor D₂ dan D₁. Risperidone hampir sama kuatnya dalam menyakat D₂ dan reseptor 5-HT₂. Obat yang baru-baru ini diperkenalkan, olanzapine, ternyata lebih poten sebagai antagonis reseptor 5-HT₂, dengan potensi yang lebih sedikit dan hampir sama pada reseptor D_1,D_2,dan α-1. sedangkan serpindole lebih poten sebagai antagonis 5-HT₂ dan relatif poten sebagai antagonis D₂ dan α-1. Kesimpulan yang sederhana dari eksperimen tersebut :

Chlorpromazine α₁ = 5-HT₂ > D₂ > D₁

Haloperidol : D₂ > D₁ = D₄ > α₁ > 5-HT₂

Dari penjelasan diatas, tampak bahwa pengikatan reseptor D₁, tersebut plaing sedikit kemungkinannya untuk diprediksi manfaat klinisnya, tetapi afinitas reseptor lain yang paling sulit untuk diinterpretasi. Penelitian baru-baru ini dilakukan untuk mengetahui senyawa antipsikosis atipikal yang lebih selektif terhadap sistem mesolimbik ( untuk mengurangi efek-efeknya pada sistem ekstrapiramidal) atau memberi efek pada reseptor neurotransmitter pusat- seperti pada asetlkolin dan asam amino eksitatorik- yang masih belum diajukan sebagai target kerja obat-obat antipsikosis.

4. Efek-efek psikologis:

Kebanyakan obat-obat antipsikosis mengakibatkan efek subyektif dan tidak menyenangkan pada pasien non-psikosis; kombinasi rasa kantuk, lelah, dan efek otonom yang menimbulkan pengalaman tidak seperti yang dikaitkan dengan sedativa atau hipnotika yang lebih dikenal. Pasien non-psikosis juga akan mengalami gangguan performa sebagaimana ditunjukkan oleh tes-tes psikomotor dan psikometrik. Akan tetapi, pasien psikosis kemungkinan menunjukkan tingkatan dalam hal performa saat tingkat psikosisnya diturunkan.

5. Efek-efek neurofisiologis:

Obat-obat antipsikosis mengakibatkan pergeseran pola frekuensi elektroensefalografi, biasanya menurunkan frekuensi dan meningkatkan sinkronisasinya. Penurunan (hipersinkronisasi) tersebut fokal atau unilateral, yang dapat mengarah kepada interpretasi diagnosis yang salah. Perubahan perubahan amplitudo dan frekuensi yang diakibatkan oleh obat-obat psikotropika sudah jelas tampak dan dapat dihitung dengan teknik elektrofisiologis yang canggih

Perubahan ensefalografi yang berkaitan dengan obat-obat antipsikosis pertama kali tampak pada elektroda suportikal, dan mendukung asumsi kalau obat-obat tersebut bekerja lebih banyak pada daerah subkortikal. Hipersinkronisasi yang ditimbulkan oleh obat-obat ini dapat berakibat pada pengaktifan EEG pada pasien epilepsi, dan juga mengakibatkan kelumpuhan diwaktu-waktu tertentu pada pasien yang tidak pernah mengalami kelumpuhan sebelumnya.

6. Efek-Efek endokrin

Obat-obat antipsikosis menimbulkan efek-efek yang tidak diinginkan pada sistem reproduksi. Amenore –galaktore, tes kehamilan yang salah (false positif), dan peningkatan libido dilaporkan telah terjadi. Pada wanita, sedangkan pada pria penurunan libido dan ginekomasti. Beberapa dampak bersifat sekunder dala menyakat penghambatan tonik dopamine pada sekresi prolaktin; yang lainnya mungkin berhubungan kepada konfersi perifer androgen ke estrogen. Sedikit atau tidak ada peningkatan sama sekali pada produksi prolaktin sesudah pemberian sejumlah antipsikosis terbaru seperti : olanzapine, guethiapine, dan sertindole, bisa menjadi tanda berkurangnya antagonisme D₂ wsehingga mengurangi resiko disfungsi sistem ekstrapiramidal dan diskinesia tardiff, serta disfungsi endokrin.

7. Efek-efek kardiovaskuler

Hipotensi orthostatik dan denyut nadi tinggi seringkli ditimbulkan oleh peggunaan phenothiazine(potensi rendah)kemudian ” dosis tinggi”. Tekanan arteri rata-rata, resistensi perifer, dan volume sekuncup menurun, dan denyut nadi meningkat. Efek-efek ii dapat diprediksi dari daya kerja otonom obat-obat ini. ECG yang abnormal telah dicatat, khususnya dengan Thioridazine. Perubahan perubahan tersebut mencakup perpanjangan interval QT dan konfigurasi abnormal dari unsur ST dan gelombang T. Gelombang tersebut melingkar, mendatar, atau tidak rata. Perubahan ini dapat dibalik dengan hanya menghentikan obat-obat terebut.

Diantara obat-obat antipsikosis terbaru, perpanjangan interval QT atau QT_C- dengan peningkatan resiko aritmia yang berbahaya- sudah begitu mengkhawatirkan sen=hingga ssertindole merupakan obat pertama yang ditarik dari pasaran menunggu evaluasi selanjutnya. Sedangkan ziprasidone masih dipelajari lebih lanjut sebelum diambil keputusan yang final. Untuk mengesampingkan bermakna klinis QT_c.

FARMAKOLOGI KLINIK OBAT-OBAT ANTIPSIKOSIS

1. Cara Penggunaan

Dalam memilih pertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat, contohnya chlorpromazine dan thiaridazine yang efek samping sedatifnya kuat terutama digunakan untuk sindrom psikosis dengan gejla dominan gaduh gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran, perasaan, dan perilaku, dll.sedangkan trifluoperazine, fluphenazine,dan haloperidol yang memiliki efek sedative lemah digunakan untuk sindrom psikosis dengan gejala dominant apatis, menarik diri, perasaan tumpul, kehilangan minat dan inisiatif, hipoaktif, waham, halusinasi, dll.

Obat dimulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjurannya yaitu 1 atau 2mg.Dinaikkan dosisnya 2 sampai 3 hari sampai mencapai dosis efektif (Mulai timbul perbedaan gejala), beberapa kepustakaan mengatakan dosis per hari yang efektif antara 5-20 mg. Evaluasi dilakukan tiap 2 minggu dan bila perlu dosis dinaikkan, sampai mencapai dosis optimal. Dosis ini dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) kemudian diturunkan setiap 2 minggu sampai mencapai dosis pemeliharaan. Dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi masa bebas obat 1-2 hari /minggu ). Kemudian tappering off, dosis diturunkan tiap 2-4 minggu dan dihentikan. Pada anak-anak atau usia lanjut dosis haloperidol diturunkan dan dapat dimulai dengan 0,5 – 1,5 mg/ hari dengan pemberian 2 atau 3 kali perhari

Obat antipsikosis long acting (flufenazine decanoat, 25mg/mL atau haloperidol decanoat, 50mg/mL IM, untuk 2-4 minggu) sangat berguna pada pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat ataupun yang tidak efektif terhadap medikasi oral. Dosis dimulai dengan 0,5 mL setiap 2 minggu pada bulan pertama kemudian baru ditingkatkan 1mL setiap bulan.

Penggunaan chlorpromazine injeksi sering menimbulan hipotensi orthostatik bila terjadi atasi dengan injeksi noradrenalin (effortil, IM). Efek samping ini dapat dicegah dengan tidak langsung bangun setelah suntik atau tiduran selama 5-10 menit.

Haloperidol sering menimbulkan gejala ekstrapiramidal, maka diberikan tablet trihexylphenidine (artane ®) 3-4 x 2mg/hari atau sulfas athropin 0,5-0,75 mg IM.

2. Pengaturan Dosis

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan :

• Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu

Onset efek sekunder (efek sampng) : sekitar 2-6 jam

• Waktu paruh : 12-14 jam (pemberian obat 1-2 x/hari).

• Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien.

Mulai dengan ”dosis awal” sesuai dengan ”dosis anjuran”, dinaikkan setiap 2-3 hari à sampai mencapai ”dosis efektif”(mulai timbul peredaran sindrompsikosis) à dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan à ”dosis optimal” à dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) à diturunkan setiap 2 minggu à ”dosis maintenance” à dipertahankan 6 bulan – 2 tahun (diselingi ”drug holiday” 1-2 hari/minggu) à Tappering off (dosis diturunkan setiap 2-4 minggu) à Stop.

3. Lama pemberian

Untuk pasien dengan serangan sindrom psikosis yang “multi episode”, terapi pemeliharaan (maintenance) diberikan paling sedikit selama 5 tahun, pemberian yang cukup lama ini dapat menurunkan derajat kekambuhan 2,5-5 kali

Efek obat antipsikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir. Masih mempunyai efek klinis. Sehingga tidak langsung menimbulkan kekambuhan setelah obat dihentikan, biasanya 1 bulan kemudian baru gejala psikosis kambuh kembali. Hal tersebut disebabkann metabolisme dan eksresi obat sangat lambat, metabolit-metabolit masih mempunyai efek antipsikosis.

Pada umumnya pemberian antipsikosiss sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 3 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Untuk “psikosis reaktif singkat” penurunan obat secara bertahap setelah hilangnya dalam gejala kurun waktu 2 minggu sampai 2 bulan. Obat antipsikosis tidak meimbulkan gejala lepas obatyang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu lama, sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali.

Pada penghentian yang mendadak yang dapat timbul “ kolinergik rebound” : gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusing, gemetar, dll. Keadaan ini akan mereda dengan pemberian “ antikolinergic agent” (injeksi sulfas atropin 0,25mg IM), tablet trihexylphenidil (3x2mg/hari) oleh karena itu pada penggunaan bersama obat antipsikosis plus antiparkinson, bila sudah tiba waktu penghentian obat, obat antipsikosis dihentikan lebih dahulu, baru meyusul obat antiparkinson.

4. Pemakaian khusus

Thioridazine dosis kecil sering digunakan untuk pasien anak dengan hiperaktif, emosional labil, dan perilaku destruktif. Juga sering digunakan pada pasien usia lanjut dengan gangguan emosional (anxietas, depresi, agitasi) dengan dosis 20-200mg/hari. Hal ini disebabkan thioridazine lebih cenderung ke blokade reseptor dopamine disistem limbik daripada disistem ekstrapiramidal pada SSP (sebalinkya dari haluperidol)

Haluperidol dosis kecil untuk “Gilles de la tourette’s syndrome” sangat efektif. Gangguan ini biasanya timbul mulai antara umur 2-15 tahun. Terdapat gerakan-gerakn involunter, berulang, cepat, dan tanpa tujuan, yang melibatkan banyak kelompok otot (tics). Disertai tics fokal yang multipel (misalnya, suara klik, dengusan, batuk, menggeram, menyalak, atau kata-kata kotor/koprolalia). Pasien mampu menahan tics secara volunter selama beberapa menit sampai beberapa jam.

Sindrom neuroleptik maligna (SNM) merupakan kondisi yang mengancam kehidupan akibat reaksi idiosinkrasi terhadap obat antipsikosis (khususnya pada long acting) dimana resiko ini lebih besar ). Semua pasien yang diberikan obat antipsikosis mempunyai resiko untuk terjadinya SNM tetapi dengan kondisi dehidrasi, kelelahan, atau malnutrisi, resiko ini akan menjadi lebih tinggi.

Butir-butir diagnostik SNM :

1. Suhu badan >38⁰C (hiperpireksia)
2. Terdapat sindrom ekstrapiramidal berat (rigidity)
3. Terdapat gejala disfungsi otonomik (incontinensia urine)
4. Perubahan status mental
5. Perubahan tingkat kesadaran
6. Gejala tersebut timbul dan berkembang dengan cepat.

Pengobatan :

a. Hentikan segera obat antipsikosis

b. Perawatan supportif

c. Obat dopamin agonis ( bromokriptin 7,5 – 60 mg/hari 3dd1, L-dopa 2 x 100 mg/hari atau amantadine 200 mg/hari)

Pada pasien usia lanjut atau dengan sindrom psikosis organik, obat antipsikosis diberikan dalam dosis kecil dan minimal efek samping otonomik (hipotensi orthostatik) dan sedasinya yaitu golongan ”high potency neuroleptic”, misalnya haloperidol, trifluoperazine, flufenazine, antipsikosis atipikal.

Penggunaan pada wanita hamil, beresiko tinggi anak yang dilahirkan penderita gangguan saraf ekstrapiramidal.

Nyeri Pinggang

Nyeri Pinggang / Low Back Pain

Pengertian Nyeri Pinggang

Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai “low back”. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan dapat ditinjau dari sudut mekanika. Beban yang ditanggung oleh tulang belakang lumbal dapat dipelajari dengan diskus intervertebralis antara L-5 sampai S-1 atau L-4 dan L-5 sebagai titik tumpuan. Bila mengangkat benda berat, tangan, lengan dan badan dapat dianggap sebagai lengan beban posterior pendek, yang berjarak dari pusat diskus intervertebralis sampai prosessus spinosus belakang.

Penyelidikan itu menghasilkan perbandingan antara lengan beban anterior dan posterior, yakni 15 lawan 1. Ini berarti bahwa untuk dapat mengangkat benda seberat 50 kg lengan beban posterior itu harus diimbangi dengan bobot sebesar 750 kg. Tenaga yang mengimbangi lengan beban posterior itu adalah tenaga yang dihasilkan oleh kontraksi otot-otot.

Berdasarkan azas mekanika itu, perhitungan-perhitungan yang lebih kompleks telah dilakukan. Seseorang yang berat badannya 75 kg mengangkat benda seberat 90 kg. Benda itu berada 35 cm dari diskus intervertebralis antara L-5 dan S-1. Sedangkan fleksi tulang belakang pada pelvis adalah sebesar 40º. Dengan perhitungan bahwa bobot total dari kepala, leher, dan kedua lengan seberat 13 ½ kg dan bobot badan di atas L-1 sampai S-1 sepanjang 45 cm dan jarak antara toraks ke L-5 hingga S-1 sepanjang 15 cm, maka tenaga yang mengimbangi beban keseluruhan itu pada diskus intervertebralis L-5 sampai S-1 adalah 9391,9 kg.

Dari penyelidikan tersebut di atas telah jelas peranan otot-otot erektor trunksi yang memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Di samping itu tenaga otot abdominalis berperanan juga dalam masalah sokoguru. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.

Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi.

Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya.

Perkembangan Konsep Ilmu Nyeri Pinggang

Sejarah kedokteran mencerminkan konsep-konsep yang banyak dipengaruhi oleh pengetahuan pada tahap-tahap tertentu. Karena dulu data penyelidikan yang diuraikan di atas belum diketahui, maka hampir semua jenis sakit pinggang dianggap sebagai manifestasi perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis yang mengenai anulus fibrosisnya belaka. Pada masa berikutnya, hernia nukleus pulposus sebagai faktor etiologik sakit pinggang paling sering didiagnosa. Kini, oleh karena peranan unsur miofasial telah banyak dikenal, sakit pinggang lebih sering dianggap sebagai manifestasi proses patologik pada komponen miofasial susunan neuromuskuloskeletal.

Mendiagnosa nyeri pinggang atau low back pain harus sesuai dengan keadaan sebenarnya, yang dapat diungkapkan oleh anamnesa dan tindakan pemeriksaan (diagnostik fisik). Pengaruh zaman dan mitos hendaknya dikenal pada proporsi yang wajar. Pengaruh zaman menciptakan ‘mode’ dalam praktek kedokteran. Ilmu kedokteran klinis telah dilanda oleh ‘mode’. Pada suatu masa semua jenis ‘low back pain’ cenderung dianggap sebagai manifestasi spondilosis berikut hernia nukleus pulposus. Kemudian, ‘low back pain’ selalu mengalami penilaian sebagai hasil ‘lumbosacral strain’, dan pada masa berikutnya ‘wabah’ sakit pinggang psikogenik timbul oleh karena para klinikus ‘dilanda latah’ faktor etiologik yang bersifat psikogenik.

Kini, karena sering dibuat penekanan-penekanan pada pentingnya peranan unsur miofasial dalam patogenesis nyeri neuromuskuloskeltal, mungkin sekali diagnosa ‘mode’ akan membuka pasarannya, dimana ‘low back pain’ terlampau sering dianggap sebagai manifestasi proses patologik di unsur miofasial.

Faktor Resiko Nyeri Pinggang

Faktor Umur
Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur. Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.1 Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

Faktor Indeks Massa Tubuh
1.Berat Badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

2. Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.3

Aktivitas / Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.6
Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri pinggang.

Penyakit-Penyakit yang Berhubungan dengan Keluhan Nyeri Pinggang

Dalam klinik, terdapat penyakit-penyakit yang memang memiliki keluhan nyeri pinggang, seperti :

1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.

Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses degneratif ini dikenal sebagai osteoartrosis deformans, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif dapat juga mengenai anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ialah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai osteoartritis.

2. Penyakit inflamasi.

Nyeri pinggang akibat inflamasi terbagi menjadi 2 macam, yang pertama adalah pada artritis rematoid, yang sering timbul sebagai penyakit akut. Persendian keempat anggota gerak dapat terkena secara serentak atau dengan selisih beberapa hari/minggu. Yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika. Keluhan yang paling dini dihadapi oleh penderita ialah sakit punggung dan sakit pinggang. Sifatnya ialah pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat pegal. Nyeri yang tajam atau nyeri atau nyeri radikular dapat juga disajikan sebagai keluhan.

4. Kelainan kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis terlampau sering dianggap sebagai kelainan yang mendasari sakit pinggang. Spina bifida okultra sering ditemukan pada foto rontgen polos para penderita yang berkunjung ke dokter bukan karena sakit pinggang, melainkan, misalnya, keluhan urogenital atau gastrointestinal. Lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian juga sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.

5. Gangguan sirkulatorik

Adakalanya aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan sakit pinggang yang hebat, yang dapat menyerupai sprung back atau HNP. Seyogyanya aneurisma aorta abdominalis sebagai pembangkit sakit pinggang yang hebat teringat bilamana kita mengahadapi seorang pasien yang berumur lebih dari 50 tahun, yang sudah pernah mendapat ‘stroke’ ringan, sudah memperlihatkan tanda-tanda arteriosklerosis seperti tungkai bawah selalu dingin dan pulsasi arteri perifer yang lemah. Dalam hal ini palpasi abdominal untuk mencari benjolan yang berpulsasi adalah suatu tindakan untuk cepat mendiagnosa aneurisma aorta abdominalis.

Gangguan sirkulatorik yang lain, yaitu trombosis aorta terminalis, perlu mendapat perhatian oleh karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejala-gejala yang timbul akibat trombosis aorta terminalis ini dikenal sebagai sindrom Leriche. Anamnesa pasien biasanya seragam. Sakit pinggang yang dapat meluas ke bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi. Bilamana ditanyakan mengenai sifat-sifat sakit pinggangnya, terungkaplah bahwa sakit pinggangnya terasa kalau berbaring, duduk dan berdiri, tapi kalau berjalan baru timbul sakit pinggang.

Anamnesis Nyeri Pinggang

Anamnesis yang cermat dan terperinci tentang sifat nyeri, saat timbulnya, lokalisasi serta radiasinya sangat diperlukan dalam menetapkan diagnosa. Perlu ditanyakan tentang peristiwa sebelumnya yang mungkin menjadi pencetus keluhan, seperti adanya trauma, sikap tubuh yang salah, misalnya waktu mengangkat beban, kegiatan fisik atau olahraga yang tidak biasa, dan penyakit yang dapat berhubungan dengan keluhan nyeri pinggang tersebut.

Adanya keluhan neurologis perlu diperhatikan dan perlu pemeriksaan neurologis yang lebih teliti, dan bahkan perlu pemeriksaan kemungkinan adanya tanda keganasan. Pemeriksaan rontgen terutama untuk kelainan tulang dan persendian sangat diperlukan, bahkan perlu teknik khusus dan alat lebih canggih seperti MRI, CT Scan, EMG, dan lain-lain. Pemeriksaaan laboratorium sangat membantu untuk menentukan penyakit sistemik yang mungkin sebagai penyebab nyeri pinggang.

Penyebab nyeri pinggang ini sangat bervariasi dari yang ringan seperti sikap tubuh yang salah sampai yang berat dan sangat serius, misalnya oleh keganasan. Kondisi psikologis seperti neurosis, histeria dan reaksi konversi mungkin pula berkaitan dengan nyeri pinggang. Depresi lebih jarang sebagai penyebab nyeri pinggang, sebaliknya depresi sering timbul sebagai komplikasi nyeri pinggang kronik.

Tindakan Diagnostik Fisik Pada Nyeri Pinggang

Seringkali pasien tidak dapat menunjukkan lokasi sakit pinggangnya secara tepat. Oleh karena itu berbagai tindakan pemeriksaan dilakukan untuk membangkitkan nyeri pinggang.

Pemeriksaan dimulai pada saat pasien masuk ke dalam ruang periksa. Gaya berjalannya diperhatikan, cara pasien duduk diobservasi dan juga sikap duduk yang disukainya harus diketahui.

Sebagai titik tolak pemeriksaan dapat dipakai tempat nyeri yang ditunjuk pasien atau yang telah diprovokasi dengan gerakan tulang belakang atau dengan penekanan pada lamina-lamina atupun dengan tes melipat atau menggulung kulit.

Perhatian dan pemeriksaan diarahkan pada:
1. Posisi pelvis, selisih panjang tungkai, posisi krista iliaka.
2. Bentuk kolumna vertebralis torakolumbal dan lumbosakral berikut deformitasnya.
3. Meneliti adanya atrofi atau spasmus di sekitar lokasi nyeri.
4. Batas lingkup gerakan tulang belakang lumbosakral
5. Hasil tes Lasegue, tes O’Connel, tes Patrick, tes kebalikan Patrick, tes Gaenslen.
6. Kelainan-kelainan neurologik:
a. Adakah iskhialhia.
b. Adakah defisit motorik pada kedua tungkai.
c. Adakah defisit sensorik pada kedua tungkai.
d. Adakah gangguan sfinkter ani dan uretrae.
e. Adakah tanda-tanda UMN dan LMN.

Kondisi inflamatorik pada tulang lumbosakral mengakibatkan mendatarnya lordosis lumbosakralis. Kolumna vertebralis bergerak sebagai suatu lesi padanya. Para penderita dengan spondilosis memperlihatkan pembatasan lingkup gerakan fleksi dan ekstensi, namun lingkup gerakan lateralnya masih cukup baik. Sebaliknya, pada spondilitis angkilopoetika fleksi lateral sudah sangat terbatas pada tahap dini.

Pengobatan Nyeri Pinggang
Penderita nyeri pinggang terbagi menjadi dua kelompok berdasarkan cara yang ditempuh untuk menanggulangi nyeri pinggang yaitu kelompok pertama yang pergi ke dokter untuk memperoleh pertolongan medis dan kelompok yang berusaha menanggulangi sendiri nyerinya dengan cara istirahat, minum jamu, mengoleskan parem, mengoleskan minyak gosok, dan pijat tradisional.

Penanggulangan nyeri pinggang bertujuan untuk mengatasi rasa nyeri, mengembalikan fungsi pergerakan dan mobilitas, mengurangi residual impairment, pencegahan kekambuhan, serta pencegahan timbulnya nyeri kronik. Perlu diperhatikan walaupun yang terbaik adalah memberikan pengobatan sesuai dengan penyebab nyeri, tetapi sangat sulit menentukannya pada fase akut nyeri atau bahkan pada nyeri kronik sekalipun.1
Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat, dan modalitas. Penjelasan singkat penatalaksanaan perlu diberikan dan hindari penggunaan istilah yang tidak banyak dimengerti oleh awam atau dapat menimbulkan rasa takut seperti kata nyeri psikiatrik, artritis, spasme, penyakit diskogenik, dan sebagainya.
Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang.
Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung Modalitas itu bisa berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan fluorimetan.
Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi anestetik atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentu seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural.

Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau bracing.

Mata Kuning

MATA KUNING

SKENARIO
Pasien wanita 20 tahun datang ke kantor dengan keluhan mata dan kulit berwarna kekuning kuningan. Pasien mengalami demam beberapa hari sebelumnya disertai rasa mual dan nyeri pada perut kanan atas. Penderita sekitar seminggu yang lalu baru pulang dari KKN terpadu di Kab.Mamuju, sebuah daerah endemik malaria. Di tempat KKN, pasien sempat mengalami diare berlendir. Ketika ditanyakan riwayat imunisasinya, pasien tidak pasti imunisasi apa saja yang pernah diterimanya

KLASIFIKASI KATA SULIT

Mata dan Kulit berwarna kuning (Jaundice/Ikterus)

KATA KUNCI

• Wanita 20 tahun

• Mata dan Kulit berwarna kulit (Ikterus)

• Demam beberapa hari sebelumnya

• Mual dan Nyeri di Perut kanan Atas

• Riwayat dari daerah Endemik malaria

• Riwayat Diare berlendir

• Tidak jelas Imunisasi

PERTAYAAN

1. Anatomi, Histology, dan Fisiology

2. Patomekanisme Gejala

3. Hubungan Malaria dengan Ikterus

4. Hubungan Imunisasi dengan Penyakit

5. Differensial Diagnosa

JAWABAN PERTANYAAN

1. Anatomi Hati

Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5 cm dari system porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari system porta yang mengandung arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. System porta terletak didepan vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang terdapat mulai dari vena kava sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus fungsional, dan dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relative sedikit, kadang-kadang dijadikan batas reseksi. Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis.

Gambar 1. Anatomi hati (klik untuk perbesar)

Histologi hati

Hati terdiri atas bermacam-macam sel. Hepatosit meliputi kurana lebih 60% sel hati,sedangkan sisanya terdiri dari sel-sel epithelial system empedu dalam jumlah yang bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel kuffer dan sel stellatayang berbentuk seperti bintang. Hepatosit sendiri dipisahkan oleh sinusoid yang tersusun melingkari efferent vena hepatica dan duktus hepatikus. Saat darah memasuki hati melalui arteri hepatica dan vena porta serta menuju vena sentralis maka akan didapatkan pengurangan oksigen secara bertahap. Sebagai konsekuensinya, akan didapatkan variasi penting kerentanan jaringan terhadap kerusakan asinus. Membrane hepatosit berhadapan langsung dengan sinusoid yang mempunyai banyak mikrofili. Mikrofili juga tampak pada sisi lain sel yang membatasi saluran empedu dan merupakan petunjuk tempat permulaan sekresi empedu. Permukaan lateral hepatosit memiliki sambungan penghubung dan desmosom yang saling bertautan dengn sebelahnya. Sinusoid hati memiliki lapisan endothelial endothelial berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang disse (ruang sinusoida). Sel-sel lain yang terdapat dalam dinding inusoid adalah sel fagositik. Sel Kuffer yang merupakan bagian penting sistem retikuloendothellial dan sel stellata disebut sel itu, limposit atau perisit. Yang memiliki aktifitas miofibroblastik yang dapat membantu pengaturan aliran darah. Sinosoidal disamping sebagai faktor penting dalam perbaikan kerusakan hati. Peningkatan aktifitas sel-sel stellata tampaknya merupakan faktor kunci dalam pembentukan jaringan fibrotik di dalam hati.

Gambar 2. Histologi dari jaringan dan sel hati (klik untuk perbesar)

Faal Sekresi dan Eksresi Bilirubin

75% dari total Bilirubin di dalam tubuh diproduksi oleh sel darah yang hancur, sisanya oleh dihasilkan dari katabolisme protein heme, dan juga oleh inaktivasi eritropoeisis sumsum tulang. Bilirubin yang tidak terkonjugasi Bersama dengan Albumin ditranspor ke sirkulasi sebagai suatu kompleks dengan albumin, walaupun sejumlah kecil dialirkan kedalam sirkulasi secara terpisah. Bilirubin diubah dari larut lemak menjadi larut air di hati. Kemudian masuk ke sistem pencernaan dalam bentuk empedu ke duodenum dan dieksresikan menjadi stereobilin. Melalui sirkulasi menuju ke Ginjal dan diekresikan dalam bentuk urobilin

Gambar 3. Mekanisme sekresi dan eksresi bilirubin

2. Patomekanisme Gejala
1. Ikterus dapat terjadi karena adanya gangguan pada sistem bilier (obstruksi) , juga dapat disebabkan akibat adanya proses inaktivasi eritropoesis yang berlebihan serta proses Hemolisis. Adanya Demam diakibatkan adanya reaksi radang. Rasa Mual akibat adanya gangguan peristaltik. Riwayat Diare berlendir dapat terjadi jika pasien pernah terkena infeksi parasit atau kelainan intestinal.

Gambar 4. beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan patomekanisme bilirubin

3. Hubungan Malaria dengan Ikterus

Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsifarum hal ini mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskuler. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. Falsifarum lebih sering terjadi pada penderita dewasa dibandingkan pada penderita anak-anak, hal ini karena hemolisis, kerusakan sel-sel hepatosit. Selain itu juga terjadi penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan kadar serum transaminase dan 5 nukleotidase. Gangguan fungsi hati ini juga dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat-obatan.

4. Pengaruh Antara Imunisasi dan terjadinya penyakit

Imunisasi dapat mencegah terjadinya penyakit Hepatitis B yang dapat menyebabkan ikterus. Imunisasi yang digunakan :vaksin kombinasi (Twinrix-GlaxoSmithKline®) mengandung 20 ug protein HBsAg (Engerix B®) dan > 720 Unit Elisa HAV yang dilemahkan

Jika pasien tidak diberikan vaksin maka tubuhnya tidak mempunyai pertahanan melawan HAV, dan HBV sehingga riskan untuk terkena Hepatitis.

5. Differensial diagnosa
1. Hepatitis Akut
2. Hepatitis Kronik
3. Abses Hati
4. Batu Empedu
5. Malaria

Hepatitis Akut

Manifestasi Klinis dari hepatitis dibagi atas 4 fase, yaitu :

Fase Inkubasi. Merupakan waktu di antara saat masuknya virus dan saat timbulnya gejala atau ikterus. Fase ini berbeda-beda lamanya untuk tiap virus hepatitis.

Fase prodromal. Fase ini ditandai dengan malaise umum, mialgia, atralgia mudah lelah, gejala saluran napas atas, dan anorexia. Diare atau konstipasi juga dapat terjadi.

Fase Ikterus. Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga bersamaan dengan munculnya gejalanya.

Fase Konvalesen. Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lainnya, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada.Munculnya perasaan sudah lebih sehat, kembalinya nafsu makan.

Hepatitis Kronik

Manifestasi klinis dapat dibagi atas 2, yaitu:

Hepatitis B Kronik yang masih aktif. HbsAg positif dengan DNA VHB lebih dari 10⁵ kopi/ml didapatkan kenaikan ALT yang menetap atau intermitten. Pada pasien sering didapatkan tanda-tanda penyakit hati kronik. Pada biopsi hati didapatkan gambaran peradangan yang aktif. Menurut status HbeAg Pasien dikelompokkan menjadi hepatitis B kronik HBeAg posiitf dan hepatitis B kronik HBeAg Negatif

Carrier VHB Inaktif (Inatif HBV carrier State). Pada kelompok ini HbsAg positif dengan titer DNA VHB yang rendah yaitu kurang dari 10⁵ kopi/ml. Pasien menunjukkan kadar ALT Normal dan tidak didapati keluhan. Pada pasien histologik terdapat kelainan jaringan yang minimal. Sering sulit membedakan hepatitis B kronik (HbeAg negatif dengan pasien karier VHB Inaktif karena pemeriksaan DNA kuantitatif masih jarang dilakukan secara rutin. Dengan demikian perlu dilakukan pemeriksaan ALT berulang kali dalam jangka waktu yang lama.

Abses Hati

Cara timbulnya abses hati biasanya tidak akut, menyusup yaitu terjadi dalam waktu lebih dari 3 minggu. Demam ditemukan pada hampir semua kasus. Terdapat nyeri tekan pada daerah perut bagian kanan atas yang berupa perasaan ditusuk. Rasa sakit akan bertambah bila penderita berubah posisi atau batuk. Penderita merasa lebih enak bila berbaring sebelah kiri untuk menghilangkan rasa sakit. selain itu dapat pula terjadi sakit dada kanan bawah atau sakit di epigastrium jka abses terletak pada lobus kiri hati.

Anoreksia, mual, dan muntah, perasaan lemah, berat badan menurun merupakan keluhan yang biasa didapatkan.

Batuk-batuk dan gejala iritasi diafragma seperti cegukan biasa ditemukan walaupun tidak ada ruptur abses melalui diafragma.

Batu Empedu

Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi tiga kelompok; pasien dengan batu asimptomatik, pasien dengan batu empedu simtomatik, dan pasien dengan komplikasi batu akut (kolesistisis akut, ikterus, kolangitis, dan pankreatitis ).

Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala baik waktu diagnosis maupun selama pemantauan. Studi perjalanan penyakit dari 1307 pasien dengan batu empedu selama 20 tahun memperlihatkan bahwa sebanyak 50% pasien tetap asimtomatik, 30% mengalami kolik bilier, dan 20% mengalami komplikasi.

Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri diperut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam. Biasanya lokasi nyeri di perut atas atau epigastrium tetapi bisa juga di kiri dan prekordial.

Malaria

Gejala biasanya mulai timbul dalam waktu 10-35 hari setelah parasit masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk.Gejala awalnya seringkali berupa demam ringan yang hilang-timbul, sakit kepala, sakit otot dan menggigil, bersamaan dengan perasaan tidak enak badan (malaise). Kadang gejalanya diawali dengan menggigil yang diikuti oleh demam. Gejala ini berlangsung selama 2-3 hari dan sering diduga sebagai gejala flu. Gejala berikutnya dan pola penyakitnya pada keempat jenis malaria ini berbeda.

Pada malaria falciparum bisa terjadi kelainan fungsi otak, yaitu suatu komplikasi yang disebut malaria serebral. Gejalanya adalah demam minimal 40C, sakit kepala hebat, mengantuk, delirium dan linglung. Malaria serebral dapat berakibat fatal. Paling sering terjadi pada bayi, wanita hamil dan pelancong yang baru datang dari daerah malaria. Pada malaria vivax, mengigau bisa terjadi jika demamnya tinggi, sedangkan gejala otak lainnya tidak ada.

Gambar 5. siklus hidup plasmodium penyebab malaria

Entrapment Neuropati

ENTRAPMENT NEUROPATI

I. PENDAHULUAN

Otak dan medulla spinalis menerima dan mengirimkan impuls ke otak atau dari reseptor sensorik. Impuls ini ditransmisikan oleh saraf-saraf perifer. Saraf ini melintasi ekstremitas bawah dan atas serta menyeberangi berbagai sendi dalam jalurnya menuju susunan saraf pusat. Namun, dalam perjalanannya pada struktur tersebut saraf ini dapat terkompresi pada area-area tertentu ⁽¹⁾

Entrapment neuropati atau neuropati jebakan mengandung pengertian adanya trauma saraf perifer terisolasi yang terjadi pada lokasi tertentu dimana secara mekanis, mengalami penekanan oleh terowongan jaringan ikat atau tulang rawan, atau adanya deformitas oleh suatu jaringan ikat. Contohnya yaitu cedera saraf yang diakibatkan oleh kompresi langsung, atau contoh lain regangan atau angulasi yang kuat mengakibatkan trauma mekanis pada saraf. Contoh yang umum terjadinya kompresi adalah terowongan jaringan tulang rawan pada carpal tunnel syndrome dan pada ulnar neuropati di area terowongan cubital.Cedera angulasi atau regangan yang kuat adalah mekanisme yang penting dalam terjadinya cedera pada ulnar neuropati yang berkaitan dengan deformitas berat dari sendi sikut (”tardy ulnar plasy”). Kompresi rekuren pada saraf oleh tekanan luar dapat menyebabkan trauma fokal seperti ulnar neuropati dan lesi cabang yang dalam dari nervus ulnaris di dalam tangan. ^(1,2)

Entrapment juga dapat terjadi oleh fibrosis atau penyembuhan suatu luka dari trauma lokal, perdarahan, atau traksi yang cenderung ”mengikat” saraf sehingga membatasi mobilitas normal saraf dalam jaringan. ⁽²⁾

III. EPIDEMIOLOGI

Entrapment neuropati merupakan kumpulan penyakit saraf perifer yang dicirikan dengan adanya nyeri atau kehilangannya fungsi saraf akibat kompresi yang kronik. Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan kasus entrapment neuropati yang paling sering. Penyakit ini lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria, kemungkinan akibat terowongan karpal lebih kecil lintasannya pada wanita dibandingkan pada pria. Rasio antara wanita dengan pria yang menderita CTS ini sekitar 3:1. Biasanya penyakit ini muncul pada orang yang profesinya sering mengangkat beban yang berat dan pergerakan tangan berulang seperti pada pekerja pabrik, cleaning service, dan para pekerja tekstil.⁽³⁾

Neuropati pada saraf ulnaris merupakan penyakit tersering yang kedua yang disebabkan kompresi pada daerah siku atau pergelangan tangan. Penyakit ini menyerang pria 3-8 kali lebih sering dibandingkan pada wanita.⁽⁴⁾

Sedangkan pada Tarsal Tunnel Syndrome, belum ada dilaporkan prevalensi dan insidens terjadinya penyakit ini.

IV. ETIOLOGI

Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan entrapment neuropati. Saraf perifer dalam perjalannya ke distal pada anggota gerak atas maupun anggota gerak bawah melewati beberapa terowongan yang berbatasan dengan tulang, jaringan tendo atau jaringan muskuler. Pada titik yang dimaksud dapat terjadi disfungsi saraf oleh karena⁽⁵⁾:

1. Kompresi akibat kompartemen yang menyempit baik karena penyakit lokal maupun sistemik seperti diabetes melitus, artritis rematoid, kehamilan, akromegali, hipotiroidisme atau karena adanya pembengkakan jaringan sekitar, misalnya pada sindroma terowongan karpal.
2. Ketegangan berulang-ulang pada saraf yang melalui struktur yang mengalami kelainan.
3. Tekanan oleh karena penyembuhan tulang yang kurang baik (malunion) misalnya pada nervus medianus akibat fraktur Colles.
4. Gesekan yang disebabkan oleh penyempitan yang berulang-ulang dari serabut saraf misalnya pada thoracic outlet syndrome.
5. Dislokasi yang berulang-ulang (tardi ulnar paralisis)

V. PATOFISIOLOGI

Beberapa penulis menduga faktor mekanik dan faktor vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya entrapment neuropati. Tekanan yang berulang-ulang dan lama pada saraf akan menyebabkan peninggian tekanan intravesikuler. Akibatnya aliran darah vena intravesikuler melambat. Kongesti yang terjadi akan mengganggu nutrisi intravesikuler lalu diikuti anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf.⁽⁶⁾ Penekanan yang berulang pada saraf yang melebihi tekanan perfusi kapiler akan menyebabkan terjadinya gangguan mikrovaskular. Hal ini menyebabkan hilangnya lapisan mielin sehingga terjadi keterlambatan konduksi saraf pada daerah yang terkena. Ketika kompresi yang akut terjadi, konduksi saraf terhambat. Kompresi yang semakin berat menimbulkan iskemik yang mengakibatkan kerusakan akson. Keadaan iskemik dan timbulnya peninggian tekanan intravesikuler akan makin memperparah kerusakan saraf. Akibat kerusakan ini, penyembuhan menjadi lambat dan berlangsung lama dan penyembuhannya dapat tidak sempurna.⁽⁵⁾

VI. PEMBAGIAN ENTRAPMENT NEUROPATI

1. Sindrom Kanalis Karpal (Carpal Tunnel Syndrome)

Terjadi karena adanya penekanan saraf sensorik di terowongan pergelangan tangan (karpal). Saraf medianus atau saraf tengah masuk telapak tangan antara tendon fleksor dan retinakulum fleksor. Rongga kecil ini adalah kanalis karpal (carpal tunnel). Penyempitan oleh lemak atau cairan di sekelilingnya menekan saraf medianus, munculah kesemutan. Bisa terjadi akibat komplikasi kehamilan, obesitas, diabetes melitus, rematik. Gejala-gejala meliputi nyeri pada tangan yang kadang menyebar ke lengan atas. Nyeri makin berat di malam hari. Gejala menjadi parah oleh kerja manual yang berat seperti mencuci, menggosok. Penyelesaiannya bisa dengan operasi atau disuntik obat untuk memperlebar terowongan. Bisa juga hanya dengan fisioterapi bila gejala ringan.^{(7) Gambar anatomi dari nervus medianus*}

Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa STK⁽⁸⁾ adalah:

a) Flick's sign

Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.

b) Thenar wasting.

Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

c) Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer.

Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam.

____________________

* Kepustakaan no. 9

d) Wrist extension test.

Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti STK, maka tes ini menyokong diagnosa STK.

e) Phalen's test.

Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK.

f) Torniquet test

Dilakukan pemasangan torniquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

g) Tinel's sign

Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

h.) Pressure test

i. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

ii. Luthy's sign (bottle's sign).

iii. Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa.

i) Pemeriksaan sensibilitas.

Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.

j) Pemeriksaan fungsi otonom

Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa STK.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah:

a. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

Ø Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus STK.

Ø Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.

b. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto polos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi^.(8)

c. Pemeriksaan laboratorium

Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.⁽⁸⁾

Diferensial Diagnosis Sindrom Kanalis Karpal

Beberapa diferensial diagnosis dari sindrom kanalis karpal ⁽⁸⁾adalah:

1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang hila leher diistirahatkan dan bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.

2. Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.

3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada STK karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal.

4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.

Terapi pada Sindrom Kanalis Karpal

Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu sebaiknya terapi STK dibagi atas 2 kelompok, yaitu ⁽⁸⁾:

1. Terapi langsung terhadap STK

a. Terapi konservatif.

o Istirahatkan pergelangan tangan.

o Obat anti inflamasi non steroid.

o Ada juga program latihan pergelangan tangan dan pemakaian wrist splint sejenis pembungkus untuk menetralkan posisi pergelangan tangan.

o lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.

o Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.

o Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar

o Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

b. Terapi operatif.

Tindakan operasi pada STK disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar . Pada STK bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan bila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang persisten.

Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada saraf. Beberapa penyebab STK seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pada terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka.

2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK.

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada keadaan di mana STK terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK atau mencegah kekambuhannya antara lain:

o Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral

o Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya Menggunakan ibu jari dan telunjuk.

o Batasi gerakan tangan yang repetitif.

o Istirahatkan tangan secara periodik.

o Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat.

o Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur.

2. Sindrom Kanalis Tarsal (Tarsal Tunnel Syndrome)

Sindrom ini masih bersaudara dengan sindrom kanalis karpal. Gejala dan kejadiannya sama, hanya saja mengenai jari-jari kaki. Umumnya diderita kaum lelaki. Terapinya pun sederhana, bila tidak ada penciutan otot. Hanya dengan mengistirahatkan kaki dan tidak boleh terlalu banyak beraktivitas. Kalau ada penciutan otot, tentu harus dioperasi.⁽⁷⁾

Gambaran nervus tibialis posterior yang melalui terowongan tarsal*

3. Sindrom Ulnaris (Sindrom Saraf Tulang Hasta)

Saraf ulnaris atau saraf tulang hasta (gambar C8) biasanya terjepit di daerah siku. Neuropati ini bisa jadi akibat efek lanjut semisal dislokasi akibat tulang lengan atas mengalami kerusakan. Akibatnya, tidak hanya saraf sensorik, saraf motorik juga kena. Kelemahan tangan bisa juga muncul. ⁽⁷⁾

Gejala dapat dihilangkan dengan pembedahan saraf ke bagian siku. Saraf ulnaris juga dapat terganggu bila ada tekanan terlalu lama di telapak tangan. Ini biasanya terjadi pada pekerja manual atau akibat tekanan tongkat yang berat di telapak tangan⁽⁷⁾.

___________________

* Kepustakaan no. 10

4. Sindrom Sabtu Malam (Saturday Night Palsy )

Muncul akibat tekanan kepala pacar dan tekanan kursi yang mengenai pundak dan tangan saat malam mingguan. Gejala yang muncul antara lain, jari-jari sulit digerakkan, kesemutan di ujung jari, di balik kuku. Biasanya pada ibu jari dan telunjuk. Pergelangan tangan masih ditekuk dan tangan masih bisa untuk meninju. ⁽⁷⁾

Bila gejalanya ringan, biasanya dalam waktu seperempat jam bisa pulih lagi. Kalau sudah sampai hilang rasa dalam waktu berjam-jam, segeralah periksakan diri ke ahli saraf. ^(7,8)

5. Sindrom Kanalis Radial (Radial Tunnel Symptoms)

Terjadi karena saraf radial yang masuk ke teromongan di antara otot lengan bawah tertekan otot. Umumnya disebabkan karena kontraksi lengan bawah yang terlalu kuat, misalnya untuk mengayun sesuatu. Karena itu, para petenis sering mengalami hal ini. ⁽⁷⁾

Gejalanya ialah rasa nyeri di bagian punggung lengan bawah persis di bawah siku. Kadang-kadang nyeri terasa juga di bagian pergelangan tangan. Biasanya gejala kesemutan atau baal nyaris tidak ada. Jari-jari kemungkinan besar tidak bisa dibuka. Dokter biasanya akan menyarankan untuk menghentikan aktivitas tangan. ^(7,8)

6. Sindrom Kanalis Cubitalis (Cubital Tunnel Syndrome)

Kesemutan atau baal biasanya terjadi di jari manis. Atau terjadi di wilayah saraf ulnaris. Gejalanya seperti sindrom ulnaris. Baal biasanya terjadi tidak hanya pada satu tangan. Mulai ketika mengangkat telpon, menekan siku ke meja atau menekuk siku. Kadang-kadang muncul nyeri di bagian dalam siku atau pergelangan tangan. ⁽⁷⁾

Kasus seperti ini jarang ditemui. Biasanya muncul akibat tulang siku yang terbentur tanpa sengaja berkali-kali dan kita diamkan saja. Beberapa minggu sesudahnya muncul gejala kesemutan. Kalau sudah baal, biasanya harus dibedah atau kadang-kadang hanya dengan obat saja bisa sembuh. ^(3,7,8)

Gambaran anatomi dari nervus ulnaris*

Semua pasien yang diduga sindroma terowongan kubital harus mendapatkan pemeriksaan EMG dan kecepatan konduksi saraf (NCV), sinar-X siku dan tulang belakang servikal. ^(8,11)

EMG digunakan untuk memastikan diagnosis dan untuk menduga beratnya sindroma kubital. Juga berguna menilai (8,12) :

(1) kelainan saraf metabolik atau nutrisional,  seperti polineuropati  diabetik dan 

(2) tempat  jeratan  kedua, seperti gangguan akar C8 (hingga disebut 'double  crush syndrome').  

   Hasil tes elektrodiagnostik  tidak  boleh digunakan sebagai alat diagnostik primer untuk  mengindikasikan operasi. Mungkin indikator elektrodiagnostik untuk kelainan saraf ulnar pada siku yang paling spesifik dan masuk akal adalah perlambatan kecepatan konduksi  melintas siku. 

Walaupun nilai normal belum pasti, kecepatan konduksi (NCV) saraf ulnar umumnya 47-65 m/dt dengan rata-rata 55 m/dt. Pengurangan kecepatan kurang dari 25 % mungkin tidak bermakna. Pengurangan kecepatan lebih dari 33 % mungkin menunjukkan proses gangguan saraf disiku.

Temuan EMG lain  yang   menunjukkan   sindroma terowongan kubital adalah berkurangnya jumlah potensial aksi unit motor, fibrilasi dan gelombang positif, dan pada  kasus  yang lebih  berat, potensial  reinnervasi polifasik. Indikator sensitif perubahan konduksi lainnya  adalah  hilangnya potensial sensori  evoked. (8,12)

                    i.      Posisi  siku  harus harus standar pada  saat  melakukan pemeriksaan  elektrodiagnostik. Variasi  pembacaan  NCV bisa  terjadi  saat fleksi dan  ekstensi,  bahkan  pada orang normal.

                ii.      Sinar-X   siku   memberikan   informasi berguna menyangkut etiologi yang membantu rencana  pengelolaan. Spur  artritik,  tumor tulang,  raktura,  atau  kubitus valgus bisa ditemukan. Tampilan anteroposterior sedikit oblik,  disebut  sebagai tampilan  terowongan  kubital.
Banyak proses patologis kord tulang belakang menyerupai sindroma  ini,  semua mungkin tampil dengan  tanda  dan gejala  motor  yang predominan.  Bila  pasien  mengeluh 'tangan  baal dan kaku', pikirkan lesi  kord  intrinsic seperti  tumor intrameduler,  siringomielia,  sclerosis lateral  amiotrofik, dan lesi kord  ekstrinsik  seperti kelainan saraf spondilitik servikal. Penyebab nyeri dan disfungsi  tangan  lainnya  adalah(13) :

  (1)  gangguan  akar servikal  karena  osteofit atau diskus  yang  mengalami herniasi,

  (2)  tumor Pancoast dan  lesi  lain  pleksus  brakhial bawah dan medial, dan 

  (3) kompresi saraf ulnar ditempat  lain, seperti pada terowongan Guyon.  

Sebagai tambahan, berbagai gangguan saraf sistemik, seperti defisiensi nutrisional atau DM, mungkin berdiri sendiri atau bersama dengan sindroma terowongan kubital menyebabkan kelemahan, atrofi, nyeri dan baal pada distal ekstremitas atas. Terkadang, pengaruh usia menyebabkan atrofi dan disfungsi tangan intrinsik

Terapi yang diberikan pada penderita sindrom kanalis cubital adalah ⁽⁷⁾

1. Konservatif

NSAID, batasi aktivitas tulang sampai siku

2. Operatif

Paling sedikit ada lima cara operasi berbeda yang dianjurkan untuk sindroma terowongan kubital. Masing-masing dengan keuntungan dan kerugiannya sendiri. Dikelompokkan kedalam kategori:

(1) dekompresi à untuk proses kompresi tanpa memindahkan saraf dari tempatnya pada alur ulnar. Tindakan dekompresi adalah dekompresi sederhana dan epikondilektomi medial.

(2) transposisi à Tindakan dekompresi ditujukan Tindakan transposisi memindahkan saraf keanterior kelokasi yang lebih terlindung. Selanjutnya bisa dibagi berdasar kemana saraf ulnar akan diletakkan: subkutan, intramuskuler, atau submuskuler. Cara lain yang dianjurkan Willis adalah pembebasan terowongan kubital yang diperluas dengan osteotomi parsial dari epikondil medial.

VI. KOMPLIKASI

Komplikasi dari penyakit yaitu berkembangnya sindroma jebakan menjadi neuropati yang kronik sehingga menghasilkan manifestasi berupa serangan paroksismal yaitu perasaan seperti ditusuk-tusuk dan dapat meluas diluar saraf dan akar-akar saraf yang relevan.

Kebanyakan operasi dekompresi dilakukan dengan aman. Komplikasi operasi berupa anesthesia dan pergeseran syaraf jarang. Kerusakan dari syaraf sekitar dan arteri dapat terjadi setelah operasi.

Infeksi setelah operasi dapat terjadi dan memicu rekurensi dari sindroma jebakan. Pada kasus seperti ini, eksplorasi ulang harus sering di lakukan mencegah komplikasi dan untuk mendapatkan hasil yang lebih maksimal^.(14)

VII. PROGNOSIS

Pada kasus entrapment neuropati ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa baik. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita, penyembuhan post ratifnya bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot-otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan ^.(7,8)

Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini ⁽⁸⁾:

1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap saraf terletak di tempat yang lebih proksimal.

2. Telah terjadi kerusakan total pada saraf di daerah tersebut

3. Terjadi kasus baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.

Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten di daerah distribusi saraf. Komplikasi yang paling berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia,

disestesia dan gangguan trofik.

Sekalipun prognosa entrapment neuropati dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.

VIII. KESIMPULAN

Entrapment neuropati atau neuropati jebakan mengandung pengertian adanya trauma saraf perifer terisolasi yang terjadi pada lokasi tertentu dimana secara mekanis, mengalami penekanan oleh terowongan jaringan ikat atau tulang rawan, atau adanya deformitas oleh suatu jaringan ikat. Ada beberapa macam entrapmet neuropati yaitu sindrom kanalis karpal (carpal tunnel syndrome), sindrom kanalis tarsal (tarsal tunnel syndrome), sindrom ulnaris (sindrom saraf tulang hasta), sindrom sabtu malam (Saturday night palsy), sindrom kanalis radialis, dan sindrom kanalis cubitalis.

Sekalipun prognosa entrapment neuropati dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali