Sabtu, 24 Mei 2008

Nyeri Pinggang

Nyeri Pinggang / Low Back Pain

Pengertian Nyeri Pinggang


Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai “low back”. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan dapat ditinjau dari sudut mekanika. Beban yang ditanggung oleh tulang belakang lumbal dapat dipelajari dengan diskus intervertebralis antara L-5 sampai S-1 atau L-4 dan L-5 sebagai titik tumpuan. Bila mengangkat benda berat, tangan, lengan dan badan dapat dianggap sebagai lengan beban posterior pendek, yang berjarak dari pusat diskus intervertebralis sampai prosessus spinosus belakang.


Penyelidikan itu menghasilkan perbandingan antara lengan beban anterior dan posterior, yakni 15 lawan 1. Ini berarti bahwa untuk dapat mengangkat benda seberat 50 kg lengan beban posterior itu harus diimbangi dengan bobot sebesar 750 kg. Tenaga yang mengimbangi lengan beban posterior itu adalah tenaga yang dihasilkan oleh kontraksi otot-otot.

Berdasarkan azas mekanika itu, perhitungan-perhitungan yang lebih kompleks telah dilakukan. Seseorang yang berat badannya 75 kg mengangkat benda seberat 90 kg. Benda itu berada 35 cm dari diskus intervertebralis antara L-5 dan S-1. Sedangkan fleksi tulang belakang pada pelvis adalah sebesar 40ยบ. Dengan perhitungan bahwa bobot total dari kepala, leher, dan kedua lengan seberat 13 ½ kg dan bobot badan di atas L-1 sampai S-1 sepanjang 45 cm dan jarak antara toraks ke L-5 hingga S-1 sepanjang 15 cm, maka tenaga yang mengimbangi beban keseluruhan itu pada diskus intervertebralis L-5 sampai S-1 adalah 9391,9 kg.

Dari penyelidikan tersebut di atas telah jelas peranan otot-otot erektor trunksi yang memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Di samping itu tenaga otot abdominalis berperanan juga dalam masalah sokoguru. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.

Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi.

Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya.

Perkembangan Konsep Ilmu Nyeri Pinggang

Sejarah kedokteran mencerminkan konsep-konsep yang banyak dipengaruhi oleh pengetahuan pada tahap-tahap tertentu. Karena dulu data penyelidikan yang diuraikan di atas belum diketahui, maka hampir semua jenis sakit pinggang dianggap sebagai manifestasi perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis yang mengenai anulus fibrosisnya belaka. Pada masa berikutnya, hernia nukleus pulposus sebagai faktor etiologik sakit pinggang paling sering didiagnosa. Kini, oleh karena peranan unsur miofasial telah banyak dikenal, sakit pinggang lebih sering dianggap sebagai manifestasi proses patologik pada komponen miofasial susunan neuromuskuloskeletal.

Mendiagnosa nyeri pinggang atau low back pain harus sesuai dengan keadaan sebenarnya, yang dapat diungkapkan oleh anamnesa dan tindakan pemeriksaan (diagnostik fisik). Pengaruh zaman dan mitos hendaknya dikenal pada proporsi yang wajar. Pengaruh zaman menciptakan ‘mode’ dalam praktek kedokteran. Ilmu kedokteran klinis telah dilanda oleh ‘mode’. Pada suatu masa semua jenis ‘low back pain’ cenderung dianggap sebagai manifestasi spondilosis berikut hernia nukleus pulposus. Kemudian, ‘low back pain’ selalu mengalami penilaian sebagai hasil ‘lumbosacral strain’, dan pada masa berikutnya ‘wabah’ sakit pinggang psikogenik timbul oleh karena para klinikus ‘dilanda latah’ faktor etiologik yang bersifat psikogenik.

Kini, karena sering dibuat penekanan-penekanan pada pentingnya peranan unsur miofasial dalam patogenesis nyeri neuromuskuloskeltal, mungkin sekali diagnosa ‘mode’ akan membuka pasarannya, dimana ‘low back pain’ terlampau sering dianggap sebagai manifestasi proses patologik di unsur miofasial.

Faktor Resiko Nyeri Pinggang

Faktor Umur
Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur. Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.1 Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

Faktor Indeks Massa Tubuh
1.Berat Badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

2. Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.3

Aktivitas / Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.6
Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri pinggang.

Penyakit-Penyakit yang Berhubungan dengan Keluhan Nyeri Pinggang

Dalam klinik, terdapat penyakit-penyakit yang memang memiliki keluhan nyeri pinggang, seperti :

1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.

Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses degneratif ini dikenal sebagai osteoartrosis deformans, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif dapat juga mengenai anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ialah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai osteoartritis.

2. Penyakit inflamasi.

Nyeri pinggang akibat inflamasi terbagi menjadi 2 macam, yang pertama adalah pada artritis rematoid, yang sering timbul sebagai penyakit akut. Persendian keempat anggota gerak dapat terkena secara serentak atau dengan selisih beberapa hari/minggu. Yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika. Keluhan yang paling dini dihadapi oleh penderita ialah sakit punggung dan sakit pinggang. Sifatnya ialah pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat pegal. Nyeri yang tajam atau nyeri atau nyeri radikular dapat juga disajikan sebagai keluhan.

4. Kelainan kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis terlampau sering dianggap sebagai kelainan yang mendasari sakit pinggang. Spina bifida okultra sering ditemukan pada foto rontgen polos para penderita yang berkunjung ke dokter bukan karena sakit pinggang, melainkan, misalnya, keluhan urogenital atau gastrointestinal. Lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian juga sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.

5. Gangguan sirkulatorik

Adakalanya aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan sakit pinggang yang hebat, yang dapat menyerupai sprung back atau HNP. Seyogyanya aneurisma aorta abdominalis sebagai pembangkit sakit pinggang yang hebat teringat bilamana kita mengahadapi seorang pasien yang berumur lebih dari 50 tahun, yang sudah pernah mendapat ‘stroke’ ringan, sudah memperlihatkan tanda-tanda arteriosklerosis seperti tungkai bawah selalu dingin dan pulsasi arteri perifer yang lemah. Dalam hal ini palpasi abdominal untuk mencari benjolan yang berpulsasi adalah suatu tindakan untuk cepat mendiagnosa aneurisma aorta abdominalis.

Gangguan sirkulatorik yang lain, yaitu trombosis aorta terminalis, perlu mendapat perhatian oleh karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejala-gejala yang timbul akibat trombosis aorta terminalis ini dikenal sebagai sindrom Leriche. Anamnesa pasien biasanya seragam. Sakit pinggang yang dapat meluas ke bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi. Bilamana ditanyakan mengenai sifat-sifat sakit pinggangnya, terungkaplah bahwa sakit pinggangnya terasa kalau berbaring, duduk dan berdiri, tapi kalau berjalan baru timbul sakit pinggang.

Anamnesis Nyeri Pinggang

Anamnesis yang cermat dan terperinci tentang sifat nyeri, saat timbulnya, lokalisasi serta radiasinya sangat diperlukan dalam menetapkan diagnosa. Perlu ditanyakan tentang peristiwa sebelumnya yang mungkin menjadi pencetus keluhan, seperti adanya trauma, sikap tubuh yang salah, misalnya waktu mengangkat beban, kegiatan fisik atau olahraga yang tidak biasa, dan penyakit yang dapat berhubungan dengan keluhan nyeri pinggang tersebut.

Adanya keluhan neurologis perlu diperhatikan dan perlu pemeriksaan neurologis yang lebih teliti, dan bahkan perlu pemeriksaan kemungkinan adanya tanda keganasan. Pemeriksaan rontgen terutama untuk kelainan tulang dan persendian sangat diperlukan, bahkan perlu teknik khusus dan alat lebih canggih seperti MRI, CT Scan, EMG, dan lain-lain. Pemeriksaaan laboratorium sangat membantu untuk menentukan penyakit sistemik yang mungkin sebagai penyebab nyeri pinggang.

Penyebab nyeri pinggang ini sangat bervariasi dari yang ringan seperti sikap tubuh yang salah sampai yang berat dan sangat serius, misalnya oleh keganasan. Kondisi psikologis seperti neurosis, histeria dan reaksi konversi mungkin pula berkaitan dengan nyeri pinggang. Depresi lebih jarang sebagai penyebab nyeri pinggang, sebaliknya depresi sering timbul sebagai komplikasi nyeri pinggang kronik.

Tindakan Diagnostik Fisik Pada Nyeri Pinggang

Seringkali pasien tidak dapat menunjukkan lokasi sakit pinggangnya secara tepat. Oleh karena itu berbagai tindakan pemeriksaan dilakukan untuk membangkitkan nyeri pinggang.

Pemeriksaan dimulai pada saat pasien masuk ke dalam ruang periksa. Gaya berjalannya diperhatikan, cara pasien duduk diobservasi dan juga sikap duduk yang disukainya harus diketahui.

Sebagai titik tolak pemeriksaan dapat dipakai tempat nyeri yang ditunjuk pasien atau yang telah diprovokasi dengan gerakan tulang belakang atau dengan penekanan pada lamina-lamina atupun dengan tes melipat atau menggulung kulit.

Perhatian dan pemeriksaan diarahkan pada:
1.
Posisi pelvis, selisih panjang tungkai, posisi krista iliaka.
2. Bentuk kolumna vertebralis torakolumbal dan lumbosakral berikut deformitasnya.
3. Meneliti adanya atrofi atau spasmus di sekitar lokasi nyeri.
4. Batas lingkup gerakan tulang belakang lumbosakral
5. Hasil tes Lasegue, tes O’Connel, tes Patrick, tes kebalikan Patrick, tes Gaenslen.
6. Kelainan-kelainan neurologik:
a. Adakah iskhialhia.
b. Adakah defisit motorik pada kedua tungkai.
c. Adakah defisit sensorik pada kedua tungkai.
d. Adakah gangguan sfinkter ani dan uretrae.
e. Adakah tanda-tanda UMN dan LMN.

Kondisi inflamatorik pada tulang lumbosakral mengakibatkan mendatarnya lordosis lumbosakralis. Kolumna vertebralis bergerak sebagai suatu lesi padanya. Para penderita dengan spondilosis memperlihatkan pembatasan lingkup gerakan fleksi dan ekstensi, namun lingkup gerakan lateralnya masih cukup baik. Sebaliknya, pada spondilitis angkilopoetika fleksi lateral sudah sangat terbatas pada tahap dini.

Pengobatan Nyeri Pinggang
Penderita nyeri pinggang terbagi menjadi dua kelompok berdasarkan cara yang ditempuh untuk menanggulangi nyeri pinggang yaitu kelompok pertama yang pergi ke dokter untuk memperoleh pertolongan medis dan kelompok yang berusaha menanggulangi sendiri nyerinya dengan cara istirahat, minum jamu, mengoleskan parem, mengoleskan minyak gosok, dan pijat tradisional.


Penanggulangan nyeri pinggang bertujuan untuk mengatasi rasa nyeri, mengembalikan fungsi pergerakan dan mobilitas, mengurangi residual impairment, pencegahan kekambuhan, serta pencegahan timbulnya nyeri kronik. Perlu diperhatikan walaupun yang terbaik adalah memberikan pengobatan sesuai dengan penyebab nyeri, tetapi sangat sulit menentukannya pada fase akut nyeri atau bahkan pada nyeri kronik sekalipun.1
Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat, dan modalitas. Penjelasan singkat penatalaksanaan perlu diberikan dan hindari penggunaan istilah yang tidak banyak dimengerti oleh awam atau dapat menimbulkan rasa takut seperti kata nyeri psikiatrik, artritis, spasme, penyakit diskogenik, dan sebagainya.
Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang.
Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung Modalitas itu bisa berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan fluorimetan.
Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi anestetik atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentu seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural.


Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau bracing.

1 komentar:

Agatha Dinar mengatakan...

Yth blog owner,
materinya bagus, buat bahan tutorial. tapi alangkah labih baiknya jika disertakan dafpus.jadi nanti bisa saya sertakan dalam laporan tutorial. terima kasih.