Kasus PBL - Muntah

MUNTAH

Scenario

Seorang wanita IRT umur 63 tahun, datang dipoliklinik dengan keluhan muntah-muntah. Keluhan dialami penderita sejak 2 minggu lalu, muntah setiap kali habis makan kadang disertai darah dan rasa mual di pagi hari. Nyeri perut juga dialami dan berkurang apabila sudah muntah. Beberapa tahun terakhir penderita sering mengalami sakit kepala dan nyeri lutut, ada riwayat sakit ulu hati dan buang air encer. Penderita tidak pernah merasa pusing atau sakit kepala. Tinggi badan 160 cm, berat badan 58 kg.

Klarifikasi kata sulit

• Muntah → vomitting.
• Tidak sakit kepala.
• Mual → nausea.
• Sakit ulu hati → nyeri epigastrik.

Kata kunci

• Wanita 30 tahun.
• Mual.
• Muntah-muntah setelah habis makan dan kadang disertai darah.
• Rasa mual di pagi hari.
• Nyeri perut dan berkurang setelah muntah.
• Beberapa tahun terakhir sering sakit kepala dan nyeri lutut.
• Riwayat sakit ulu hati dan buang air encer.
• Tinggi badan 160 cm dan berat badan 58 kg.

Pertanyaan-pertanyaan

• Anatomi, histology, fisiologi saluran cerna?
• Mekanisme muntah?
• Mengapa nyeri perut menurun setelah muntah?
• Apakah umur berpengaruh?
• Mengapa muntah setelah habis makan dan mengapa disertai darah?
• Hubungan riwayat sakit ulu hati dengan buang air besar dengan penyakit?
• DD?
• Cara mendiagnosis?

Jawaban pertanyaan

1. a. Anatomi

Anatomi dari Esofagus

AnatomiLambung

b. Histology

Gaster

Gaster manusia terbagi atas tiga bagian : kardia, fundus, dan korpus, dan pilorus. Fundus dan korpus adalah bagian lambung yang terluas.

Dinding gaster terdiri dari atas empat lapisan umum saluran cerna : Mukosa, Submukosa, muskularis eksterna, dan serosa.

Mukosa gaster terdiri dari atas tiga lapisan: epitel, lamina propria, dan mukosa muskularis. Permukaan lumen mukosa ditutupi epitel selapis gepeng silindris. Epitel ini juga meluas ke dalam dan melapisi foveola gastrika yang merupakan invaginasi epitel permukaan. Di daerah fundus gaster, foveola ini tidak dalam dan masuk ke dalam mukosa sampai kedalaman seperempat tebalnya. Di bawah epitel permukaan terdapat lapisan jaringan ikat longgar, yaitu lamina propria di antara kelejar gaster ke arah epitel permukaan.

Kelenjar gaster berhimpitan di dalam lamina propria dan menempati seluruh tebal mukosa. Kelenjar-kelenjar ini bermuara ke dalam dasar foveola gastrika. Epitel permukaan gaster mengandung jenis sel yang sama, dari daerah kardia sampai ke pilorus; namun terdapat perbedaan regional pada jenis sel yang menyusun kelenjar gastrika. Dengan pembesaran yang lebih lemah, dua jenis sel dapat dikenali di kelenjar gaster pada fundus gaster. Sel parietal asidofilik terlihat pada bagian atas kelenjar ; sel zimogen yang lebih basofilik menmpati bagian lebih ke bawah. Lamina propria daerah di bawah kelenjar dapat mengandung kelompok jaringan limfoid dan limfonodus kecil.

Mukosa: Mukosa gaster kosong memperlihatkan banyak lipatan yang disebut rugae. Lipatan- lipatan ini bersifat sementara dan terbentuk akibat kontraksi lapisan otot polos, yaitu mukosa muskularis. Saat lambung terisi cairan atau materi padat, ruge ini menghilang dan mukosa tampak licin.

Submukosa : Lapisan tebal tepat dibawah mukosa muskularis adalah submukosa. Pada lambung kosong, lapisan ini meluas sampai ke dalam lipatan atau ruge. Submukosa mengandung jaringan ikat tidak teratur ang lebih padat dengan lebih banyak serat kolagen dibandingkan dengan lamina propria. Selain unsur normal sel sel jaringan ikat, submukosa mengandung banyak jaringan pembuluh limfe kapiler, arteriol besar, dan venul. Di bagian yang lebih dalam submukosa terlihat juga ganglia parasimpatis pleksus saraf Meissner mukosa yang terisolasi atau berada dalam kelompok kecil.

Muskularis eksterna : pada gaster, muskularis eksterna terdiri dari tiga lapis otot polos, masing-masing terorientasi dalam bidang berbeda : lapisan oblik di dalam, sirkular di tengah, dan longitudinal di luar. Lapisan oblik tidak utuh, dan akibatnya lapisan ini tidak selalu tampak pada sediaan dinding gaster. Pada sediaan ini, lapisan sirkuler terpotong memanjang dan lapisan memanjang terpotong melintang. Di antara lapisan otot polos sirkular dan longitudinal, terdapat pleksus saraf mesentericus ganglia parasimpatis dan serat saraf.

Serosa : Lapisan paling luar dinding gaster adalah serosa. Lapisan ini adalah lapisan tipis jaringan ikat yang menutupi muskularis eksterna. Di luarnya, lapisan ini ditutupi selapis mesotel gepeng peritoneum visceral. Jaringan ikat yang ditutupi peritoneum viseral dapat mengandung banyak sel lemak.

Peralihan Duodenum – Pilorus

Pilorus gaster dipisahkan dari duodenum usus halus oleh lapisan otot polos tebal yang disebut sfingter pilori. Sfingter ini dibentuk oleh penebalan lapisan sirkular muskularis eksterna gaster.

Pada peralihan pilorus dengan duodenum, rigi mukosa di sekitar foveola gastrika melebar, lebih tidak teratur, dengan bentuk lebih variabel. Kelenjar pilorus tubular bergelung berada di dalam lamina propria dan bermuara di dasar foveola gastrica. Sering terlihat limfonodulus di daerah peralihan gaster dan usus halus.

Epitel gaster penghasil mukus langsung berubah menjadi epitel usus di duodenum. Epitel ini terdiri atas sel silindris dengan mikrovili dan sel goblet yang terdapat sepanjang saluran cerna. Duodenum memiliki modifikasi permukaan khusus berupa vili. Setiap vilus merupakan tonjolan permukaan berbentuk daun dengan ujung lancip. Di antara vili terdapat ruang antarvili yang merupakan perluasan lumen usus.

Di dalam lamina propria duodenum tampak kelenjar intestinal tubuler simpleks. Kelenjar-kelenjar ini terutama terdiri dari sel goblet dan sl dengan mikrovili pada epitel permukaan.

Kelenjar duodenal menempati sebagian besar submukosa di duodenum bagian atas dan khas untuk bagian usus halus ini. Saluran keluar kelenjar ini menembus mukosa muskularis duodenum dan bermuara pada dasar kelenjar intestinal. Akibatnya, mukosa muskularis tampak terputus-putus di daerah ini. Kecuali kelenjar submukosa esofageal propria, kelenjar duodenal adalah kelenjar submukosa satu-satunya pada saluran cerna. Di muskularis eksterna gaster dan muskularis eksterna duodenum terdapat neuron-neuron pleksus syaraf mienterica.

Duodenum

Dinding duodenum terdiri atas empat lapisan : mukosa dengan epitel pelapisnya, lamina propria, dan mukosa muskularis; jaringan ikat submukosa dibawahnya dengan kelenjar duodenal mukosa; kedua lapisan otot polos muskularis eksterna dan serosa. Lapisan-lapisan ini menyatu dengan lapisan yang serupa pada gaster, usus halus, dan usus besar. Lipatan sirkuler terbentuk di dalam duodenum, mereka adalah bagian dari membran mukus dan jaringan submukosa dan memiliki ketebalan hingga 8 mm. Tunica muscularis bukan merupakan bagian dari plika. Bagian ini memperlihatkan 2 lipatan yang bergabung. Permukaan dari lipatan Kerckring memperlihatkan intestinal vili dalam beberapa bentuk dan ukuran. Bagian tersebut memiliki ketinggian 0,5-1,5 mm dengan ketebalan sekitar 0,15 mm. Interstinal vili selimuti oleh epitel kolumner.Sel otot halus bermula dari mukosa lamina muskularis sampai ke lamina propria vili. Vili ini melekat di membran mukosa. Tubular canal memanjang mulai dari permukaan sel dibawah invaginasi antara mikrovili dan mukosa lamina muskularis. Canal ini lah yang merupakan kelenjar intestinal Lieberkuhn atau juga dapat disebut rongga Lieberkuhn. Kelenjar duodenal atau disebut juga dengan kelenjar Brunner adalah ciri khas dari duodenum. Kelenjar ini terletak di lapisan submukosa. Kelenjar dengan saluran berkelok ini serupa dengan yang terdapat pada gaster.

c. Fisiology

Fisiologi yang akan dibahas yaitu fisiologi saluran cerna terhadap makanan yang masuk melalui mulut sampai masuk ke gaster.

Faring dan Oesofagus memiliki fungsi yang utama yaitu untuk mentransfer makanan dari mulut masuk ke lambung.

Stimulus yang dihasilkan oleh makanan yang masuk ke esofagus berupa rangsangan mekanik. Menelan menghasilkan rangsangan mekanis terhadap faring dan masuknya bolus ke esofagus memberikan efek distensi terhadap esofagus. Kemudian juga terjadi reflex berupa relaksasi dari proximal dari esofagus dan pada bagian distal terjadi kontraksi refleks ini juga disebut peristaltik yang berfungsi untuk mendorong makanan masuk ke lambung. Stimulasi dari esofagus bagian proxismal mengakibatkan lower esofagus sfingter relaksasi dan membuka sehingga makanan masuk ke lambung.

Lambung mempunyai 2 mekanisme untuk mencerna makanan yaitu fungsi mekanik dengan cara distensi dan kotraksi dari otot polos dari lambung dan dengan cara kimiawi dengan cara mengeluarkan asam lambung untuk mencerna protein di lumen. Perlu diketahui bahwa asam lambung yang dikeluarkan mempunyai pH yang sangat rendah sehingga bakteri yang tidak tahan asam akan mati sesaat setelah masuk ke lambung. Mukosa lambung menjaga dirinya dari efek buruk dari asam lambung dengan adanya prostaglandin.

2. Mekanisme muntah

Muntah

Muntah dapat terjadi akibat adanya rangsangan dari struktur pada sistem saraf pusat atau perifer. Area postrema di permukaan dorsal medulla pada aspek kaudal dari ventrikel diyakini sebagai zona kemoreseptor muntah dan berakibat kepada efek luaspada aktivator neurochemical.

Pada kasus ini lambung mungkin saja memberikan sinyal kepada pusat muntah diotak untuk mengeluarkan isinya akibat adanya iritasi dengan mukosa lambung yang mungkin sedang terluka atau mengalami peradangan.

Darah dapat nampak akibat adanya gesekan makanan dengan dinding lambung atau esofagus yang mengakibatkan terjadinya erosi pada mukosa sehingga mengakibatkan perdarahan.

2. Nyeri perut menghilang setelah muntah ?

Lambung berfungsisebagai tempat penampungan makanan, bila pada lambung terdapat ulkus maka makanan yang tertampung di dalam lumennya akan merangsang ulkus tersebut sehingga nyeri perut akan terjadi, namun karena adanya refleks tubuh untuk menolak zat yang mengiritasi ulkus maka lambung dikosongkan sehingga makanan akan keluar dan terjadi muntah, sakit perut yang tadinya terjadi akibat iritasi makanan terhadap ulkus menghilang akibat keluarnya makanan tersebut.

3.Penyakit yang muncul setelah masa anak-anak atau remaja dapat dipastikan bukan penyakit congenital. Berdasarkan umur pasien masa menopause telah lewat jadi muntah karena kehamilan tidak mungkin terjadi. Umur tua lebih mengarahkan kepada penyakit-penyakit degenaratif yang menyebabkan kelemahan dan atrofi pada saluran cerna. Pada kasus muntah yaitu saluran cerna bagian atas. Jadi umur juga berpengaruh dalam menentukan jenis penyakit tapi tidak dapat menegakkan diagnosis pasti penyakit.

4. Riwayat nyeri ulu hati karena adanya ulkus di lambung yang mengakibatkan terjadinya perforasi sehingga dapat menimbulkan rasa ingin muntah pada saat habis makan. Dan penyakit ulu hati ini sangat berhubungan dengan penyakit yang sekarang.

5.Cara mendiagnosis

Anamnesa

Kapan terjadinya muntah perlu diperjelas, jika muntah setelah makan terjadi dapat disebabkan oleh adanya iritasi bahan makanan pada struktur lambung yang mungkin terdapat ulkus. Juga mungkin dapat terjadi akalasia sehingga makanan tidak dapat masuk ke lambung dan kemudian dikeluarkan lewat mulut. Muntah yang disebabkan oleh peradangan seperti pada kolesistisis dan Pankreatitis juga mengakibatkan muntah segera setelah makan. Namun dengan gejala penyerta yang berbeda-beda.

Karakteristik Muntah, Karakteristik makanan yang keluar dapat membantu diagnosis, jika makanan yang keluar tidak asam maka diagnosa akan condong ke akalasia. Jika terdapat darah dapat mengarahkan kita pada terjadinya ulkus, bila darah tersebut berwarna segar maka dapat dipastikan luka berasal dari saluran cerna sebelum masuk lambung, mungkin berasal dari dinding esofagus atau faring, darah yang berwarna coklat seperti kopi mengindikasikan adanya perdarahan dari lambung, dan adanya empedu pada muntahan memperlihatkan bahwa makanan telah sampai ke duodenum jadi diagnosis mengarah pada kelainan di duodenum.

Gejala yang Menyertai Muntah, Nyeri pada perut dapat mengindikasikann pada ulkus peptik, obstruksi intestinum, dan penyakit-penyakit peradangan . Muntah dapat meredakan sakit pada perut pada ulkus yang terdapat di saluran cerna, namun pada penyakit radang, muntah tidak terlalu mempengaruhi rasa sakit di perut. Adanya diare, demam dan myalgia, mengarahkan pada penyakit infeksi. Turunnya berat badan dan malnutrisi memberitahukan bahwa penyakit telah berlangsung kronis. Adanya lesi pada sistem saraf pusat akan bergejala sakit kepala, perubahan penglihatan, dan kekakuan leher. Nyeri dada, disfagi, atau jaundice mengarah pada penyakit jantung, esofagus, dan hepatobilier.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat membantu penegakan diagnosis, adanya demam mengindikasikan adanya infeksi sedang berlangsung. Takikardi dan orthostatik menunjukkan gejala dehidrasi atau malnutrisi. Jika terjadi nyeri tekan pada pemeriksaan palpasi dapat didiagnosa adanya ulkus dalam saluran cerna. Pemeriksaan pada ukuran hepar juga membantu diagnosa, adanya hepatomegali menandakan adanya sirosis dan hepatitis. Kepucatan pada pasien menandakan bahwa pasien juga telah mengalami malbsorbsi yang menandakan bahwa makanan tidak sempat masuk ke lambung untuk dicerna proteinnya.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium, Hitung darah lengkap dapat menunjang diagnosis, leukositosis terjadi pada peradangan, leukopenia pada infeksi virus. Namun secara keseluruhan tes laboratorium kurang mendukung dalam penegakkan diagnosis.

Radiology, Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu foto thorax dengan kontras barium untuk melihat keadaan pada esofagus, jika terjadi gambaran ekor tikus atau paruh burung maka dapat dipastikan terjadi striktur pada lumen esofagus, entah disebabkan oleh divertikuli atau akalasia. Foto MD memperlihatkan gambaran keadaan gaster, jika terjadi striktur pada LES maka didiagnosis sebagai akalasia. Ulkus Gaster sulit terlihat pada foto polos, gambaran ulkus dapat terlihat pada gambaran foto CT-Scan.

Endoscopy, Pemeriksaan ini merupakan suatu golden standard dalam menilai penyebab muntah, ulkus esofagus, ulkus gaster, dan anomaly pada saluran pencernaan dapat terlihat sehingga tingkat akurasi dalam mendiagnosis pada modalitas ini sangat tinggi

6. Differensial Diagnosis

1. Gastritis

2. Tukak lambung

3. Tukak duodenum