KANKER SERVIKS

(Artike asli dari Cervical Cancer dari MayoClinic.com, the The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd edition , dan William Obstetric, diterjemahkan Husnul Mubarak,S.Ked)

Pendahuluan

Kanker serviks merupakan salah satu kanker yang paling umum yang mengenai organ reproduksi wanita. Beberapa jenis human papilloma virus, suatu infeksi menular seksual, mempunyai peran penting dalam kebanyakan kasus kanker serviks

Setelah terpapar HPV, sistem imun wanita biasanya mencegah virus untuk membahayakan tubuh. Pada beberapa kelompok wanita, virus ini dapat bertahan selama bertahun-tahun sampai pada akhirnya mengkonversi beberapa sel pada permukaan serviks menjadi sel kanker. Setengah dari kejadian kanker serviks terjadi pada wanita diantara umur 35 dan 55.

Beruntungnya, pemeriksaan Pap untuk skrining dapat menurunkan angka kematian dari kanker serviks selama 50 tahun terakhir ini. Namun, masih saja setiap tahunnya lebih dari 11.000 wanita di America Serikat didiagnosis dengan kanker serviks invasive dan sekitar 4000 meninggal akibat kanker ini, data ini diperoleh dari American Cancer Society. Di seluruh dunia, kanker serviks merupakan penyebab kematian wanita akibat kanker terbesar ketiga.

Gejala dan Tanda

Pasien mungkin saja tidak mengalami gejala kanker serviks apapun – Kanker serviks dini biasanya tidak memberikan gejala dan tanda. Semakin kanker berkembang, semakin terlihatlah tanda dan gejala dari kanker serviks. Gejala tersebut dapat berupa

Perdarahan vagina setelah berhubungan sex, atau diantara dua periode mesntruasi, atau setelah menopause.
Sekret encer, disertai darah dapat berat dan memiliki bau yang busuk.
Nyeri pinggang atau nyeri pada saat hubungan sex

Penyebab

Pada umumnya, kanker bermula pada saat sel sehat mengalami mutasi genetic yang mengubahnya dari sel normal menjadi sel abnormal. Sel sehat tumbuh dan berkembang dengan kecepatan yang teratur. Sel kanker tumbuh dan bertambah banyak tanpa control dan mereka tidak mati. Adanya akumulasi sel abnormal akan membentuk suatu massa (tumor). Sel kanker menginvasi jaringan sekitar dan dapat berkembang dan tersebar di tempat lain di dalam tubuh (metastasis)

Kanker srviks paling sering bermula dengan sel datar, tipis yang membentuk dasar selviks (sel skuamosa). Karsinoma sel squamosa merupakan 80% dari kasus kanker serviks. Kanker serviks dapat juga terjadi pada sel kelenjar yang membentuk bagian atas dari cerviks. Dapat disebut dengan adenocarcinoma, prevalensi kanker ini yaitu 15% dari kanker serviks. Kadang-kadang kedua tipe sel ditemukan pada kanker serviks. Terdapat kanker lain pada sel lain di serviks namun persentasenya sangat kecil.

Apa yang menyebabkan sel skuamos atau sel glandular menjadi abnormal dan berkembang menjadi kanker belum begitu jelas. Namun, telah jelas bahwa Human papiloma virus (HPV) pada infeksi menular seksual berperan. Bukti bahwa HPV ditemukan pada hampir semua kanker serviks. Namun, HPV merupakan virus yang sangat umum dan kebanyakan wanita dengan HPV tidak pernah mengidap kanker serviks. Ini berarti faktor resiko lainnya, seperti faktor genetik, lingkungan, dan gaya hidup, juga menentukan apakah seseorang akan terkena kanker serviks.

Faktor Resiko

Faktor-faktor dibawah ini dapat meningkatkan resiko terkena kanker serviks.

Banyak partner sex. Semakin banyak jumlah partner seks (dan semakin banyak jumlah partner sex dari partner sex pasien), semakin besar kemungkinan untuk terkena HPV.
Aktivitas Seks Dini. Melakukan hubungan sex sebelum umur 18 tahun meningkatkan resiko untuk terkena HPV. Sel imatur cenderung lebih rentan untuk mendapatkan perubahan pre-kanker yang disebabkan oleh HPV.
Infesi Menular Seksual Lainnya (IMS). Jika pasien memiliki IMS lainnya — seperti chlamydia, gonorrhea, syphilis atau HIV/AIDS — pasien akan memiliki kemungkinan yang besar terkena HPV.
Imun sistem menurun. Kebanyakan wanita yang terinfeksi HPV tidak terkena kanker serviks. Namun, jika seseorang tekena infeksi HPV dan sistem imunnya menurun akibat keadaan medis lainnya, maka kecenderungan untuk berkembangnya kanker serviks semakin besar.
Merokok. Mekanisme pasti yang menghubungkan antara rokok dengan kanker serviks juga belum diketahui dengan jelas, namun merokok meningkatkan perubahan pre-kanker dan terjadi pada servik. Merokok dan infeksi HPV dapat membuat kemungkinan kanker serviks semakin meningkat tinggi.

Diagnosis dan Skrining

Skrining
JIka kanker serviks terdeteksi pada stadium yang lebih awal, penatalaksanaan sepertinya lebih berhasil. Skrining kanker serviks regular dan perubahan prekanker pada serviks direkomendasikan untuk semua wanita. Kebanyakan panduan menganjurkan skrining pertama dalam waktu 3 tahun pertama setelah aktif secara seksual, atau tidak lebih dari umur 21. Skrining dapat berupa.

1. Pap test. Selama Pap test, dokter mengambil sel dari serviks – leher sempit dari uterus- dan mengirim sample tersebut ke lab. Sel ini kemudian diperiksa ada tidaknya abnormalitas.

Pemeriksaan Pap Test dapat mendeteksi sel abnormal pada serviks. Stadium prekanker terjadi pada saat sel abnormal terdapat hanya pada lapisan luar dari serviks dan tidak menginvasi bagian lebih dalam. Jika tidak ditangani, sel abnormal ini dapat berubah menjadi sel kanker, dimana dapat menyebar pada beberapa tempat sekitar serviks, vagina bagian atas, area pelvis, dan bagian lain dari tubuh. Kanker atau prekanker yang ditemukan pada stadium preinvasif jarang membahayakan nyawa dan biasanya hanya membutuhkan pengobatan rawat jalan.

2. Tes HPV DNA. Terdapat juga pemeriksaan HPV DNA untuk menentukan apakah seseorang terinfeksi salah satu dari 13 jenis HPV yang sepertinya paling mungkin menyebabkan kanker serviks. Seperti pada Pap tes, tes HPV DNA mengambil jaringan dari serviks untuk diperiksa di lab. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi strain resiko tinggi HPV pada DNA sel sebelum perubahan pada sel serviks dapat terlihat.

Pemeriksaan HPV DNA bukan merupakan pengganti skrining Pap dan tidak digunakan untuk wanita lebih muda dari 20 tahun dengan hasil Pap yang normal, kebanyakan infeksi HPV pada wanita pada kelompok ini sembuh sendiri dan tidak dikaitkan dengan kanker serviks.

Diagnosis
JIka seseorang mengalami tanda dan gejala kanker serviks atau jika hasil pemeriksaan Pap Smear memperlihatkan sel kanker, pasien dapat menjalani pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis. Untuk menegakkan diagnosis, dokter dapat melakukan :

Memeriksa serviks. Selama pemeriksaan yang disebut kolposkopi, dokter dapat menggunakan mikroskop khusus (colposcope) untuk memeriksa serviks dari sel abnormal. Jika terlihat area yang tidak biasanya, dapat diambil sample sel untuk analisis (biopsy).Gambar 1. Colposcopy untuk mengambil jaringan yang abnormal
Mengambil sample sel serviks. Selama prosedur biopsy dokter mengambil sample dari sel abnormal dari serviks dengan menggunakan alat khusus. Pada punch out biopsy, dokter menggunakan pisau sirkuler khusus untuk mengambil sebagian kecil dari serviks. Biopsi jenis lainnya dapat digunakan tergantung dari lokasi dan ukuran dari area yang abnormal.

Gambar 2. perbandingan gambaran serviks yang normal dan abnormal

Stadium
Jika kanker serviks telah ditentukan, maka pasien akan manjalani pemeriksaan lebih jauh lagi untuk menentukan apakah kanker telah menyebar dan sampai dimana penyebarannya – suatu proses yang disebut stadium kanker. Stadium kanker merupakan faktor kunciyang menentukan pengobatan. Pemeriksaan untuk menentukan stadium dapat berupa :

Gambaran Radiologi. Pemerksaan seperti X-Ray, computerized tomography (CT) Scan atau MRI dapat membantu untuk menentukan apakah kanker telah menyebar disekitar serviks.
Pemeriksaan visual pada kandung kemih atau rektal. Dokter dapt menggunakan alat khusus untuk melihat kandung kemih secara langsung (cystoscopy) dan rektum (proctoskopi).

Stadium dari kanker serviks dibawah ini termasuk

Stadium 0. Juga dikatakan carcinoma in situ atau kanker noninvasive, kanker dini ini kecil dan hanya terbatas pada permukaan serfiks.
Stadium I. Kanker hanya terbatas pada serviks
Stadium II. Kanker pada stadium ini termasuk serviks dan uterus, namun belum menyebar ke dinding pelvis atau bagian bawah vagina..
Stadium III. Kanker pada stadium ini telah menyebar dari serviks dan uterus ke dinding pelvis atau bagian bawah vagina.
Stadium IV. Pada stadium ini kanker telah menyebar ke organ terdekat, seperti kandung kemih atau rectum, atau telah menyebar ke daerah lain didalam tubuh, seperti paru-paru, hati, atau tulang.

Komplikasi

Penanganan untuk kanker serviks invasive biasanya membuat seseorang tidak hamil. Pada beberapa wanita – terutama wanita yang lebih muda dan yang belum memulai keluarga- infertilitas merupakan efek samping yang paling tidak disukai dari penatalaksanaan. Jika pasien mengkhawatirkan tentang kemampuannya untuk dapat hamil, maka dokter perlu memberikan penjelasan tentang untung rugi dari penatalaksanaan tersebut dengan jelas.

Untuk beberapa kelompok wanita dengan kanker serviks dini, operasi aman-dari fertilitas merupakan pilihan yang tepat. Prosedur operasi ini yaitu hanya dengan memindahkan serviks dan jaringan limfatik (radikal trachelectomy) dapat mempertahankan uterus. Penelitian mengenai radical trachlectomy mengatakan bahwa kanker serviks dapat ditangani dengan teknik ini, walaupun tidak semua wanita cocok dan beberapa resiko tambahan pada operasi ini. Kehamilan mungkin dapat terjadi namun terjadi peningkatan resiko yang bermakna terhadap insiden kelahiran premature dan keguguran.

Penatalaksanaan

Kanker noninvasive, terbatas
Penatalaksanaan kanker serviks yang terbatas hanya pada lapisan luar dari serviks memerlukan penangann untuk membuang area abnormal. Pada kebanyakan wanita pada situasi ini, tidak diperlukan penanganan tambahan. Prosedur untuk membuang kanker noninvasif termasuk :

Biopsi Cone. Selama operasi ini, dokter menggunakan scalpel untuk mengambil selembar jaringan serviks berbentuk cone dimana abnormalitas ditemukan.
Operasi Laser. Operasi ini menggunakan gelombang sempit pada cahaya laser untuk membunuh sel kanker dan sel pre-kanker.
Loop electrosurgical excision procedure (LEEP). Teknik ini menggunakan lintasan kabel untuk memberikan arus listrik, yang memotong seperti pisau bedah , dan mengambil sel dari mulut serviks.
Cryosurgery. Teknik yaitu dengan membekukan dan membunuh sel kanker dan prekanker..
Hysterectomy. Operasi besar ini termasuk membuang jaringan dari area kanker dan prekanker, serviks, dan uterus. Hysterectomy biasanya dilakukan pada kasus yang dipilih dari kasus kanker servikal noninvasif.

Kanker invasif
Kanker servikal yang menginvasi lebih dalam dari lapisan luar sel pada serviks disebut sebagai kanker invasive dan membutuhkan lebih banyk penanganan. Penanganan untuk kanker serviks bergantung pada beberapa faktor, termasuk stadium kanker, permasalahan medis lain yang mungkin dimiliki, dan pilihan pasien sendiri. Opsi penatalakasanaan terdiri dari

1. Operasi. Operasi untuk mengambil uterus biasanya dilakukan untuk mengatasi stadium dini dari kanker serviks. Hysterectomy sederhana yaitu dengan membuang jaringan kanker, serviks, dan uterus. Hysterectomy biasanya pilihan hanya jika kanker dalam stadium yang dini – Invasi kurang dari 3 milimeter (mm) ke dalam serviks. Hysterectomy radikal – Membuang serviks, uterus, bagian vagina, dan nodus limfe pada area tersebut – merupakan operasi standar dimana terdapat invasi lebih besar dari 3 mm kedalam serviks dan tidak ada bukti adanya tumor pada dinding pelvis.

Hysterectoy dapat mengobati kanker serviks stadium dini dan mencegah kanker kembali lagi, namun membuang uterus membuat pasien tidak mungkin hamil lagi. Efek samping sementara dari hysterectomy termasuk nyeri pelvis, dan kesulitan dalam pencernaan, dan urinasi

2. Radiasi. Terapi radiasi menggunakan energi tinggi untuk membentuk sel kanker. Terapi radiasi dapat diberikan secara eksternal atau internally (brachytherapy) dengan menempatkan alat diisi dengan material radioaktif yang akan ditempatkan di serviks. Terapi radiasi sama efektifnya dengan operasi pada kanker serviks stadium dini. Bagi wanita dengan kanker serviks yang lebih berat, radiasi merupakan penatalaksaanaan terbaik.

Kedua metode terapi radiasi ini dapat dikombinasi. Terapi radiasi dapat digunakan sendiri, dengan kemoterapi, sebelum operasi untuk mengecilkan tumor atau setelah operasi untuk membunuh sel kanker lainnya yang masih hidup. Efek samping dari radiasi terhadap area pelcis termasuk nyeri lambung, nausea, diare, iritasi kandung kemih, dan penyempitan vagina, dimana akan menyebabkan hubungan seks lebih sulit dilakukan. Wanita premenopausal dapat berhenti menstruasi sebagai akibat dari terapi radiasi.

Kemoterapi. Kemoterapi dengan agen tunggal digunakan untuk menangani pasien dengan metastasis extrapelvis sebagaimana juga digunakan pada tumor rekurren yang sebelum telah ditangani dengan operasi atau radiasi dan bukan merupakan calon exenterasi. Cisplatin telah menjadi agen yang paling banyak diteliti dan telah memperlihatkan respon klinis yang paling konsisten. Walaupun ada beberapa penilitan yang bervariasi, terapi cisplatin agen tunggal memberikan hasil dengan respon sempurna pada 24% kasus, dengan tambahan 16% dari terapi ini memperlihatkan respon parsial. Ifosfamide, agen alkylating yang mirip dengan cyclophosphamide, telah memberikan respon total hingga 29% pada pasien kanker serviks; namun, efektivitas belum dapat dikonfirmasi oleh semua peneliti. Agen lainnya yang memberikan paling tidak aktivitas parsial terjadap kanker serviks termasuk carboplatin, doxorubicin hydrochloride, vinblastine sulfate, vincristine sulfate, 5-fluorouracil, methotrexate sodium, dan hexamethyl melamine.

Kombinasi paling aktif yang digunakan untuk mengatasi kanker serviks semuanya mengandung cisplatin. Agen tersebut paling sering digunakan bersama bleomycin, 5-fluorouracil, mitomycin C, methotrexate, cyclophosphamide, dan doxorubicin. Penelitian National Cancer Institute Gynecologic Oncology Group sedang dikerjakan untuk membandingkan kemampuan dari berbagai kombinasi kemoterapi

Efek samping kemoterapi tergantung dari obat yang diberikan namun secara umum dapat menyebabkan diare, lelah, mual, dan rambut rontok. Beberapa obat kemoterapi dapat mengakibatkan infertilitas dan menopause dini pada wanita premenopause.

Kemoradiasi. Pemakaian kemoradiasi telah diketahui secara luas memberikan harapan hidup lebih tinggi dibandingkan pemberian radiasi saja pada penanganan kanker serviks. Kombinasi antara kemoterapi dan terapi radiasi berdasarkan teori dari pembunuhan sel sinergis – efek terapeutik dari dua modalitas terapi digunakan bersamaan lebih besar dibandingkan jika 2 modalitas tersebut digunakan tidak bersamaan. Bila dikombinasikan dengan radiasi, penggunaan mingguan cisplatin mengurangi resiko progresi selama 2 tahun sebesar 43% ( harapan hidup 2 tahun = 70%) untuk stadium II B sampai stadium IV A. Pada keadaan ini, cisplatin sepertinya bekerja sebagai radiosensitizer, dapat menurunkan kemungkinan dari rekurensi lokal dan lebih mengurangi jumlah kejadian metastasis jauh.

Pencegahan

Resiko terjadinya kanker serviks dapat dilakukan dengan menghindari infeksi HPV. HPV menyebar melalui kontak kulit dengan bagian badan yang terinfeks – tidak hanya dengan hubungan seks. Menggunakan kondom setiap melakukan hubungan dapat mengurangi resiko terkena infeksi HPV.

Sebagai tambahan dari penggunaan kondom, cara terbaik untuk mencegah kanker serviks yaitu :

Menghindari hubungan sex pada umur muda.
Memiliki partner seks tunggal
Menghindari merokok

Vaksniasi HPV. Suatu vaksin baru disebut Gardasil memberikan perlindungan dari tipe HPV yang paling berbahaya. The national Advisory Committee on Immunization Practices merekomendasikan vaksinasi pada wanita umur 11 dan 12 tahun, sebagaimanapula pada wanita umur 13 hingga 26 tahun jika mereka belum menerima vaksin. Vaksin ini paling efektif diberikan sebelum wanita aktif secara seksual.

Walaupun vaksin dapat mencegah hingga 70 % kasus kanker serviks, vaksin ini tidak dapat mencegah infeksi dari virus lain yang dapat juga menyebabkan kanker serviks. Pap Smear secara rutin untuk skrining kanker serviks lah yang paling penting.

Pemeriksaan Pap Rutin. Pemeriksaan Pap Smear secara rutin adalah cara paling efektif untuk mendeteksi kanker serviks pada stadium yang lebih dini. Panduan jadwal Pap rutin adalah sebagai berikut :

Pap Smear pertama dilakukan pada 3 tahun pertama setelah hubungan sex pertama atau pada umur 21 tahun (lakukan yang mana terjadi duluan)
Dari umur 21 hingga 29 tahun, lakukan pemeriksaan Pap rutin setiap satu atau 2 tahun sekali.
Dari umur 30 hingga 69 tahun, Pemeriksaan Pap setiap 2 atau 3 tahun jika pasien memiliki 3 kali berurutan pemeriksaan Pap yang normal.
Umur 70 keatas, jika 3 pemeriksaan Pap Smear negative maka Pap smear sudah dapat dihentikan.

Jika pasien mempunyai resiko yang lebih besar terjadinya kanker seviks, maka Pap Smear lebih sering dilakukan.