Pustaka Medika Indo: Mola Hidatidosa

Mola Hidatidosa (Hamil Anggur) (Original Article from emedicine - Hydatidiform Mole)

Author: Lisa E Moore, MD, FACOG, Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal Fetal Medicine, University of New Mexico Health Sciences Center

Translator : Husnul Mubarak, S.Ked, Dokter Muda Fakultas Kedokteran Unhas, Asisten Dosen Dept. Gizi FK Unhas, Asian Medical Students’ Association International

Latar Belakang

Penyakit trophoblastic gestasional mencakup beberapa proses penyakit yang berasal dari plasenta. Ini termasuk mola sempurna atau parsial, tumor plasenta trophoblastik gestasional, choriocarcinoma, dan mola invasive..

Hampir semua wanita dengan penyakit trophoblastic gestasional yang malignan dapat disembuhkan dengan mempertahankan fungsi reproduksi. Diskusi berikut terbatas pada mola hidatidosa.

Kehamilan mola secara histologis ditandai dengan kelainan vili khorionik yang terdiri dari proliferasi trofoblas dengan derajat bervariasi dan edema stroma vilus. Mola biasanya terletak di rongga uterus, namun kadang-kadang terletak di tuba fallopi dan bahkan ovarium.

Patofisiologi

Mola sempurna tidak memiliki jaringan fetus. 90% merupakan genotip 46XX dan sisanya 46XY. Vili korionik berubah menjadi suatu massa vesikel-vesikel jernih. Mola sempurna dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu :

Mola sempurna androgenetic

Homozygous

Merupakan 80% dari kejadian mola sempurna.
Dua komplemen kromosom paternal identik, didapatkan dari duplikasi kromosom haploid seluruhnya dari ayah.
Selalu perempuan; 46,YY tidak pernah ditemukan

Heterozygous

Merupakan 20% dari kejadian mola sempurna.
Dapat laki-laki atau perempuan..
Semua kromosom berasal dari kedua orang tua, kemungkinan besar terjadi karena pembuahan dua sperma.

Mola sempurna biparental: Genotip ayah dan ibu terlihat namun gen maternal gagal mempengaruhi janin sehingga hanya gen paternal yang terekspresi.

Mola sempurna biparental jarang ditemukan.
Bentuk rekuren mola biparental (yang merupakan familial dan sepertinya diturunkan sebagai autosomal resesif) pernah ditemukan. Al-Hussaini menjelaskan seri 5 wanita dengan 9 kehamilan mola berturut-turut.
Telah ditemukan daerah kromosom yang menjadi calon yaitu 19q13..^{2, 3}

Pada mola parsial, jaringan fetus biasanya didapatkan. Eritrosit dan pembuluh darah fetus pada villi merupakan penemuan yang seringkali ada. Komplemen kromosomnya yaitu 69,XXX atau 69,XXY. Ini diakibatkan dari fertilisasi ovum haploid dan duplikasi kromosom haploid paternal atau akibat pembuahan dua sperma. Tetraploidi juga biasa didapatkan. Seperti pada mola sempurna, ditemukan jaringan trofoblastik hyperplasia dan pembengkakan villi chorionic.

Frekuensi

Amerika Serikat

Pada negara-negara barat dan Amerika, mola terjadi pada 1 dari 1000-15000 kehamilan. Mola hidatidosa ditemukan secara tidak sengaja pada sekitar 1 dari 600 abortus therapeutic ⁴^,⁵^,⁶

Internasional

Pada negara Asia, jumlah kehamilanMola lebih banyak 15 kali dibandingkan pada Amerika Serikat. Jepang dilaporkan mempunyai 2 kasus dari 1000 kehamilan. Pada daerah timur Asia, beberapa sumber memperkirakan jumlah kehamilan mola hingga 1 kasus dari 120 kehamilan. Frekuensi kehamilan mola tertinggi ditemukan di Mexico, Iran, dan Indonesia.⁷

Mortalitas/Morbiditas

Pada pasien dengan mola hidatidosa, 20% kasus berkembang menjadi keganasan trophoblastik. Setelah mola sempurna berkembang, invasi uterus terjadi pada 15%pasien dan metastasis terjadi pada 4% kasus. Tidak ada kasus choriocarcinoma yang dilaporkan berasal dari mola parcial, walaupun pada 4% pasien dengan mola parsial dapat berkembang penyakit trofoblastik gestasional persisten nonmetastatik yang membutuhkan kemoterapi.

Ras

Insiden kehamilan mola beragam diantara kelompok-kelompok etnis dan biasanya tertinggi pada negara-negara Amerika Latin, Timur Tengah, dan Asia Timur.⁷

Umur

Mola hidatidosa lebih sering terjadi pada puncak umur reproduktif. Wanita pada umur remaja muda atau premenopausal yang paling beresiko. Wanita dengan umur 35 tahun keatas memiliki peningkatan resiko 3 kali lipat. Wanita lebih tua dari 40 tahun mengalami peningkatan sebanyak 7 kali lipat dibandingkan wanita yang lebih mudah. Seberapa banyak partus sepertinya tidak mempengaruhi resiko.

Riwayat

Mola sempurna : Presentasi klinis yang tipikal pada kehamilan mola sempurna telah berubah dengan ditemukannya ultrasonography resolusi tinggi. Kebanyakan mola sekarang dapat didiagnosis pada trimester pertama sebelum onset gejala dan tanda muncul.

Perdarahan vagina : Gejala yang paling sering terjadi pada mola sempurna yaitu perdarahan vagina. Jaringan mola terpisah dari desidua dan menyebabkan perdarahan. Uterus dapat menjadi membesar akibat darah yang jumlahnya besar dan cairan merah gelap dapat keluar dari vagina. Gejala ini terjadi pada 97% kasus Mola hidatidosa.
Hiperemesis: Pasien juga melaporkan mual dan muntah yang hebat. Ini diakibatkan peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (HCG).
Hiperthyroidisme: Sekitar 7% pasien juga datang dengan takikardia, tremor, dan kulit hangat

Mola Parsial : Pasien dengan mola parsial tidak memiliki manifestasi klinis yang sama pada mola sempurna. Pasien ini biasanya datang dengan tanda dan gejala yang mirip dengan aborsi inkomplit atau missed abortion.

Perdarahan vagina
Hilangnya denyut jantung janin

Penemuan Fisik

Mola sempurna

Ukuran yang tidak sesuai dengan umur gestasi. Pembesaran uterus lebih besar daripada biasanya pada usia gestasi tertentu merupakan tanda yang klasik dari mola sempurna. Pembesaran tidak diharapkan disebabkan oleh pertumbuhan trofoblastik berlebih dan darah yang tertampung. Namun, pasien yang datang dengan ukuran sesuai dengan umur kehamilan bahkan lebih kecil tidak jarang ditemukan.
Preeklampsia: Sekitar 27% pasien dengan mola sempurna mengalami toxemia ditandai oleh adanya hipertensi (tekanan darah [BP] >140/90 mm Hg), proteinuria (>300 mg/d), dan edema dengan hyperreflexia. Kejang jarang terjadi..
Kista teca lutein: Merupakan kista ovarium dengan diameter lebih besar dari 6cm dan diikuti dengan pembesaran ovarium. Kista ini biasanya tidak dapat dipalpasi pada pemeriksaan bimanual namun dapat teridentifikasi dengan USG. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri pelvis. Karena adanya peningkatan ukuran ovarium, terdapat resiko torsi. Kista ini berkembang akibat adanya kadar beta-HCG yang tinggi dan kadarnya biasanya menurun setelah mola Gambar 1. Contoh dari Mola Sempurna

Mola Parsial

Lebih sering tidak memperlihatkan tanda fisik. Paling sering ditemukan dengan USG
Pembesaran uterus dan preeklampsia dilaporkan terjadi hanya pada 3% kasus
Kista Theca lutein, hiperemesis, and hiperthyroidism jarang terjadi.

Mola Kembar

Gestasi kembar dengan mola sempurna dan janin dengan plasenta normal telah dilaporkan. Kasus bayi lahir dengan sehat (dengan kembar mola) pada keadaan seperti ini juga pernah dilaporkan.
Wanita dengan gestasi normal dan mola beresiko untuk menjadi persisten dan cenderung dapat bermetastasis. Mengakhiri kehamilan merupakan pilihan yang direkomendasikan.
Kehamilan dapat dilanjutkan selama status maternal stabil, tanpa perdarahan, thyrotoxikosis, atau hipertensi berat. Pasien sebaiknya diberi tahu mengenai resiko dari morbiditas maternal akibat komplikasi mola kembar.
Diagnosis genetic prenatal melalui sampling chorionic villus atau amniosentesis direkomendasikan untuk mengevaluasi kariotype fetus.

Penyebab

Defisiensi lemak hewan dan karoten dapat menjadi faktor resiko

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

Hyperemesis Gravidarum
Hypertension
Hypertension, Malignant
Hyperthyroidism

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Kadar beta-HCG kuantitatif: Kadar HCG lebih besar dari 100,000 mIU/mL mengindikasikan pertumbuhan trophoblastik sehat dan meningkatkan kecurigaan bahwa diagnosis kehamilan mola dapat disingkirkan. Kehamilan mola memiliki kadar HCG yang normal. [Penulis menemukan pada William Obstetric, terjadi peningkatan kadar HCG yang lebih dari biasanya daripada yang diperkirakan untuk tahap gestasinya, ]
Darah Rutin: Anemia merupakan komplikasi medis yang umum, dapat juga terjadi koagulopati.
Waktu perdarahan: Pemeriksaan fungsi ini untuk menyingkirkan diagnosis koagulopati dan mengatasinya jika ditemukan.
Pemeriksaan fungsi hati
Pemeriksaan Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin
Thyroxin: Walaupun wanita dengan kehamilan mola biasanya secara klinis euthyroid, kadar thyroxin plasma biasanya meningkat dari angka normal untuk kehamilan. Hyperthyroidisme dapat menjadi gejala utama.
Serum inhibin A dan activin A: Serum inhibin A dan activin A telah memperlihatkan peningkatan 7 hingga 10 kali lebih besar pada kehamilan mola dibandingkan dari kehamilan normal pada usia kehamilan yang sama. Adanya penurunan inhibin A dan activin A setelah pengangkatan mola dapat berguna untuk memonitor remisi. ⁸

Gambaran Radiologi

Ultrasonography merupakan baku emas untuk mengidentifikasi baik mola sempurna maupun parsial. Gambaran khas, dengan menggunakan teknologi USG pada umumnya, yaitu adanya pola badai salju (Snowstorm) mengindikasikan vili chorionik yang hydropic. USG resolusi tinggi memperlihatkan adanya massa kompleks intrauterin yang mengandung banyak kista-kista kecil.
Ketika kehamilan mola di diagnosa, pemeriksaan thorax x-ray sebaiknya dilakukan. Paru-paru merupakan tempat metastasis paling utama terjadinya tumor trophoblastik

Gambaran Histologik

Mola Sempurna: Jaringan fetus tidak ditemukan dan proliferasi trophoblastik berat, hydropic villi, dan kromosom 46,XX or 46,XY didapatkan. Sebagai tambahan, mola sempurna memperlihatkan peningkatan ekspresi (dibandingkan dengan plasenta normal) dari beberapa faktor pertumbuhan termasuk c-myc, epidermal growth factor, dan c-erb B-2.
Mola Parsial: Jaringan fetus biasanya ditemukan dalam bentuk amnion dan sel darah merah janin. Hydropic villi dan proliferasi trophoblastic juga ditemukan.

PENATALAKSANAAN

Perawatan Medis

Menstabilkan kondisi pasien
Transfusi jika anemia.
Mengkoreksi koagulopati.
Menangani hipertensi

Penanganan Operasi

Evakuasi uterus dengan dilasi dan kuretasi selalu penting dilakukan.
Induksi Prostaglandin atau oxytocin tidak direkomendasikan karena peningkatan resiko perdarahan dan sequele malignan.
Oxytocin intravena sebaiknya dimulai bersamaan dengan pelebaran serviks dan dilanjutkan setelah operasi untuk mengurangi kemungkinan perdarahan. Pertimbangan untuk menggunakan formula uterotonik lainnya (eg, Methergine, Hemabate) juga telah terjamin
Distress pernapasan biasanya diamati pada saat operasi. Ini mungkin disebabkan oleh emboli trophoblastic, Cardiac output yang tinggi disebabkan anemia, atau cairan berlebihan (iatrogenic). Distress sebaiknya ditangani secepat mungkin dibantu dengan ventilasi dan pengawasan

Konsultasi

Spesialis Obgyn Oncology sebaiknya dimintai konsultasinya jika pasien memiliki resiko penyakit malignansi..

Diet

Tidak ada diet khusus yang diperlukan

Aktivitas

Pasien dapat melanjutkan aktivitas yang dapat ditoleransi.
Mengistirahatkan Pelvis direkomendasikan selama 4-6 minggu setelah evakuasi uterus dan pasien diminta untuk tidak hamil dalam jangka waktu 12 bulan. Kontrasepsi adekuat direkomendasikan pada periode ini.

PENGOBATAN

Kemoterapi profilaksis untuk mola hidatidosa masih kontroversial. Kebanyakan wanita disembuhkan dengan pengangkatan mola,

FOLLOW-UP

Perawatan lanjut pasien rawat jalan

Jangka waktu follow up setelah kehamilan mola masih dalam investigasi. ACOG (American College of Obstetrician and Gynecologist) merekomendasikan : ⁹

Pemeriksaan kuantitatif kadar Beta-HCG serial sebaiknya dilakukan

Lakukan pada 48 jam pertama setelah evakuasi uterus kemudian setiap 2 minggu sampai kadarnya dalam angka normal.
Kadarnya biasanya menurun secara konsisten dan jarang meningkat.
Jika kadarnya mencapai angka normal, periksa setiap bulan selama satu tahun
Peningkatan kadar sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan foto thorax dan pemeriksaan pelvis untuk mendeteksi dini metastasis.

Kontrasepsi direkomendasikan selama 6 bulan hingga satu tahun setelah evakuasi
Pasien dengan kehamilan mola parsial atau sempurna sebelumnya memiliki 10 kali lipat resiko untuk terkena mola kedua pada kehamilan berikutnya. Evaluasi semua kehamilan berikutnya lebih dini dengan USG.

Pada penelitian retrospective dari 126 pasien (72 mola sempurna dan 54 mola parsial), 72 pasien melengkapi follow-up yang direkomendasikan dan 54 tidak melengkapi protocol standar.⁴ Pada penelitian lain dari 320 pasien juga ditemukan bahwa penyakit ini tidak terjadi kembali pada pasien yang kadar hCGnya tidak terdeteksi paling tidak 1 kali pemeriksaan.

Komplikasi

Perforasi uterus selama kuretase suction biasanya terjadi karena uterus besar dan tipis. Jika perforasi diketahui, prosedur sebaiknya diselesaikan dengan bantuan laparoskopik
Perdarahan merupakan komplikasi yang sering terjadi selama evakuasi kehamilan mola. Karena alas an ini, oxytocin intravena sebaiknya dilakukan sebelum memulai prosedur. Methergine dan/atau Hemabate sebaiknya tersedia. Golongan darah pasien sebaiknya telah diketahui untuk mempersiapkan sekiranya dibutuhkan transfuse.
Penyakit trophoblastik malignan terjadi pada 20% kehamilan mola. Karena alas an ini, pemeriksaan hCG kuantitatif serial dilakukan selama 1 tahun pasca-evakuasi sampai hasilnya negative.
Faktor pertumbuhan yang dilepaskan oleh jaringan molar memiliki aktifitas fibrinolytik. Semua pasien sebaiknya di-skrining untuk kemungkinan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy (DIC).
Emboli trophoblastic dipercaya merupakan penyebab dari insufisiensi pernapasan akut. Faktor resiko terbesar adalah uterus lebih besar daripada yang diharapkan untuk umur gestasi 16 minggu. Keadaan ini dapat fatal.

Prognosis

Karena diagnosis dini dan penatalaksanaan yang tepat, kematian dari mola hidatiformis pada saat ini belum dilaporkan. Sekitar 20% wanita dengan mola sempurna mengalami malignansi trophoblastik, Malignansi trophoblastik gestasional 100% dapat disembuhkan.
Faktor kinis yang dikaitkan dengan resiko malignansi yaitu umur tua pada saat kehamilan, kadar HCG yang meningkat (>100,000 mIU/mL), eklampsia, hiperthyroidisme, dan kista teka lutein bilateral⁵ Kebanyakan dari faktor ini mengindikasikan adanya proliferasi trophoblastik. Memprediksi siapa yang akan mendapatkan penyakit trofoblastik gestasional masih sulit dilakukan, dan penatalaksanaan sebaiknya tidak hanya berdasarkan dari adanya faktor resiko tersebut..